El uso indiscriminado e innecesario de estudios de gabinete

Hace unos días una madre me habló preocupada por teléfono comentándome que la psicóloga le dijo que para hacer un diagnóstico preciso primero se le debía hacer una resonancia magnética y un electroencefalograma. La paciente en cuestión tenía antecedentes de depresiones psicóticas con tendencias homicidas alternado por episodios hipomaniacos/maniacos en los cuales había un incremento importante de la actividad y un intenso consumo metanfetaminas, cocaína y marihuana.

No es la primera vez que un familiar de un paciente, o un paciente en sí, me preguntan qué tan conveniente sería hacerse un estudio de la cabeza. Lamentablemente es mucho más fácil simplemente solicitar estudios de gabinete a diestra y siniestra que hacer comprender a una persona la fisiopatología de los trastornos mentales que en su mayoría no guardan correlación con ningún estudio disponible. Tratar de explicar la inutilidad de un EEG en un trastorno bipolar a un psicólogo es por demás imposible.

Tampoco es el interés de este post explicar los motivos por los cuales no es útil un EEG o una Resonancia Magnética en la mayoría de los casos, porque cada paciente es valorado de manera individual y tendrá signos y síntomas que podrían o no sugerir hacer estudios elaborados para descartar patologías estructurales.

La reflexión es el uso indiscriminado de estudios de gabinete como forma de practicar una medicina más “científica”. Esta tendencia no solo es propia de la psiquiatría sino de todas las áreas de la medicina. Es demasiado frecuente ver pacientes con toda una batería de estudios de todo tipo, desde análisis de sangre, pasando por estudios de imagen hasta pruebas psicológicas. Y las personas están tan necesitadas de una prueba tangible de dónde está su problema, y es tan complicado explicar la fisiopatología de ciertas enfermedades, que siempre es mucho más fácil pedir todos los estudios posibles, y muchas veces señalar algún patrón “anormal” como causa de la enfermedad.

Hace años tuve un paciente que se intentó suicidar con una soga. El paciente no podía dormir desde hace años, roncaba y se quedaba dormido durante el día al grado de ir manejando. Microsueños. Había desarrollado una depresión tan severa que estaba en caquexia. Desde luego a este paciente se le hicieron decenas de estudios y todo salía normal. Todo excepto una polisomnografía. Se había dicho que tenía una fuerte depresión pero como las depresiones no se ven en los estudios eso no lo tenía para nada tranquilo, al contrario, su desesperación llegó a tal grado -junto con el deterioro cognitivo propio de su apnea del sueño- que se intentó matar y casi lo consigue. Sólo después de varias entrevistas se logró vislumbrar la posibilidad de síndrome de apnea obstructiva. Cuando se hicieron los estudios neuropsicológicos se encontró una correlación directa entre las alteraciones cognitivas del PSAOS y el paciente y cuando se hizo la polisomnografia el diagnóstico quedó corroborado. Lo que el paciente necesitaba ante todo, más que tomografías y EEG, incluso más que antidepresivos, era un CPAP para promover la ventilación durante la noche.

Lo que quiero decir es que los estudios de gabinete son fundamentales para hacer un buen diagnóstico pero se deben usar de forma discriminada, bajo una sospecha clínica y no sólo porque “parece cerebral hágase un EEG o una IRM”. En psiquiatría con frecuencia me encuentro con pacientes confundidos por psicólogos, médicos generales e inclusive neurólogos, quienes han solicitado EEG para una depresión o una IRM para un Trastorno de pánico. Estos pacientes, lejos de tranquilizarse con los resultados de los estudios, incrementan su frustración al ver que son completamente normales o peor aún, se les engaña diciendo que son anormales cuando no lo son.

La labor que encaramos los médicos conscientes de este problema es difícil. Educar sobre las enfermedades, las formas de diagnóstico, abordaje y tratamiento, se ven oscuras ante el advenimiento de mercenarios de la salud y hospitales cada vez más equipados con todo tipo de gabinete. Médicos que ganan más haciendo un videoelectroencefalograma que dando consulta una semana completa. Es difícil no caer en esa tentación, especialmente cuando el mismo paciente demanda de forma persistente una evidencia “física” de su problema.

Con esperanza, cada día existen paginas profesionales de divulgación sobre las diversas enfermedades mentales y las formas diagnósticas. Desde páginas institucionales como la del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos sobre diversos trastorno mentales hasta páginas de organizaciones sin ánimo lucro como la de Asociación de Trastorno por Déficit de atención e hiperactividad. Pero también paginas de calidad adecuada en español como Asociaciones de autismo, o revistas mexicanas con contenido de salud mental como el del Instituto Nacional de Psiquiatría.

Informarse sobre las características, los abordajes diagnósticos y terapéuticos, es importante no solo para evitar gastos e información equivocada sino también para llegar al diagnóstico y tratamiento lo más pronto posible.

La era de la información en la salud en general

Me permito copiar y pegar este comentario sobre las recomendaciones "médicas" y "no medicas" que han surgido en estos años de hiperinformación. Está en inglés pero vale la pena porque dice mucho sobre el problema de las falacias cientificas y su impacto en la vida cotidiana.

joski65Jun 3rd 2014, 12:25

Run. Don't run. Walk. It's better. Don't walk in the mornings, there's too much smog in the air. Walking in the evenings isn't good for digestion and there must be at least a 3 hour gap between walking and bedtime. Play. But don't play impact sports. Those would cause permanent damage to your knees and joints. Swim. But remember the water in most pools are not clean and will lead to skin damage.
In any case, exercise does not really matter. Your diet does. Breakfast, like a King, lunch like a prince and dinner like a pauper. That's bullshit. Eat 5 times a day in small equal quantities. No. Focus on proteins. Eat white meat, avoid red meat. Eat only fish. Eat only chicken. Eat only eggs. make that only the egg white. That's a recipe for high cholesterol! Eat only fruits, veggies. Eat only leafy veggies. don't eat leafy veggies because they have worm eggs in them. Avoid other veggies they have high carbs and lead to gas attacks. Eat that ugly looking Brazilian jungle vegetable, it cures cancer. No avoid it! it leads to impotence. Stick to fruits but avoid the skin. No eat only the skin, they're rich in proteins. But don't eat the fruits which have red seeds they are poisonous and green fruits should be avoided if they were purple flowers.
Drink milk. But not buffalo milk, drink cows milk. But make it skimmed. No skimmed is processed, drink goat milk no camel milk. Don't drink milk!the body cannot digest milk after the age of three. Drink mother's milk? only till three.
Drink? Water. But not from the tap. Mineral water. Which is tap water only dirtier. No only water from the Alps. Drinking is good. Small quantity of alcohol helps keep the arteries from clogging. But drink only wine. Red wine. but only with white meat. But now since no white meat there can't be no wine. Drink only coffee and tea. No they cause damage over the long run. Drink green tea. No it causes prostrate problems.
Don't smoke! it causes cancer. Smoke cigars less tar. Beedis are better. But cause ulcer. Smoking up is best. Pot is bad. It is medicine. Yogis smoke up. Yogi's go nowhere. Breathing the air in any city is equivalent to smoking 20 cigarettes.

Welcome to the age of information. You are now better informed about every aspect of your health and can take informed decisions about leading a healthier, happier and emotionally stable life.

¿Cuando ir con un psiquiatra?

Permíteme iniciar con una pregunta. ¿Irías con un cirujano que jamás ha estado en un quirófano y que todo lo que sabe lo ha aprendido de cientos de libros y revistas? La pregunta viene al caso porque la medicina es una ciencia práctica, y mejora con la experiencia. Desde luego que es importante el conocimiento teórico, pero se trata de un marco conceptual únicamente. Cuando estas de cara con el paciente, muy poco podrán hacer los libros por el médico si antes no se ha visto a la enfermedad de frente a frente.

En la psiquiatría esto es aún más importante, dado que los trastornos mentales casi siempre se presentan de forma individualizada y raramente podrás encontrar un trastorno mental que sea de libro. ¿Cuántos pacientes no han ido con neurólogos antes de llegar con el psiquiatra? Ataques de pánico tratados como epilepsia, depresiones tratadas como demencia, trastornos de ansiedad tratados como esquizofrenia, Trastorno bipolares tratados como depresiones. Menciono a los neurólogos porque ellos algo han de leer sobre depresión y ansiedad y déficit de atención, al final de cuentas son afecciones “nerviosas”. La verdadera pregunta no es si saben sobre depresión o ansiedad o psicosis, la pregunta es si han visto la enfermedad con sus propios ojos, una y otra vez, durante al menos cuatro años, diariamente.

Lo que diferencia al psiquiatra de todos los demás médicos que tratan trastornos mentales es que el psiquiatra conoce de muy cerca el sufrimiento en estos problemas. Se ha levantado a las 3 de la mañana a ver un paciente maniaco, los ha escuchado gritar en las noches en sus alucinaciones. Ha visto la desesperación y tristeza del deprimido o la angustia del ansioso. Todos los días, por la mañana, tarde y noche. No sabe mucho sobre parálisis facial, o epilepsias motoras. Quizá inclusive no sepa diferenciar un síndrome de motoneurona inferior de un síndrome de motoneurona superior. Al igual que el neurólogo pasa 4 años viendo diariamente infartos cerebrales, derrames, paralisis, trastornos de la marcha; el psiquiatra pasa 4 años de formación viendo depresiones, ansiedades, psicosis, problemas de conducta, trastornos de personalidad. Y no solo viendo sino conviviendo con estos trastornos.

Lo mismo sucede con el psicólogo. Existe la idea generalizada de que el psicólogo sabe tratar las enfermedades mentales. Mentira. Falso. Un psicólogo estudia 3 años en un salón de clases sobre teorías psicológicas y pruebas. Y luego pasa, quizá, 6 meses escuchando problemas. Desconocen las características psicopatológicas de las enfermedades mentales, desconocen muchas de las enfermedades mentales. Para una idea, solo con decir que en España, el psicólogo debe cursar una residencia en psicología (PIR) en un área de psiquiatría para poder ser psicólogo clínico. En Estados Unidos, antes de poder ejercer como psicólogo clinico deben hacer maestrías o doctorados en las áreas de su interés (terapia cognitiva conductual, psicoanálisis, etc). Sólo entonces, y después de una verdadera preparación con pacientes, están en capacidad de enfrentarse con un trastorno mental.

Entonces permíteme regresar a la primera pregunta: ¿irías con a operarte con un médico que ha leído todo sobre Cirugía pero jamás ha entrado a un quirófano?

¿Cuándo ir con un psiquiatra? Cuando tú o alguien cercano comience a tener problemas biopsicosociales por alteraciones de la conducta, del pensamiento o del ánimo. Cuando se comienza a sentir cómo la vida se va derramando, ese es el mejor momento para ir con un psiquiatra. Un buen psiquiatra sabrá decirte si lo que se necesita es una terapia psicológica o si se podría lograr un beneficio en tu bienestar mental con algún otro tratamiento.