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| Esta imagen ilustra en sentido figurado lo que Galileo tuvo que hacer para afirmar que la teoría heliocéntrica era científicamente más eficiente que las teorías de Ptolomeo y Aristótles. |
Siempre representa un reto importante,
tanto para el investigador como para el que se dedica a la práctica de la
ciencia, el romper los estigmas y prejuicios con los que ésta se va
construyendo. Cuando Galileo afirmó que la tierra rotaba, en el siglo XVI,
inmediatamente surgieron detractores que lo trataron de loco. En cierto
sentido, esos detractores, científicos de la época, guardaban la razón de la
ciencia y tenían argumentos sólidos para increpar al veneciano. Los
aristotélicos ponían el ejemplo de la piedra y la torre, otros más razonaban
explicando lo que pasaría si esto fuera cierto y alguien se encontrara subiendo
una montaña. La realidad era que toda la evidencia del momento apuntaba,
efectivamente, a que la tierra no se movía. También es cierto que las
herramientas que usó Galileo eran, más bien, burdas y fácilmente debatibles: su
propia lógica y un telescopio. El esfuerzo que requirió este revolucionario de
la ciencia fue muy grande y enfrentó el obstáculo de más de 2000 años de
ciencia, de creencias de que la tierra era inmóvil, que no podía girar
semejante masa.
La realidad de la ciencia es que siempre
ha avanzado contra el status quo y, a
pesar, de sí misma; de hecho la mayoría de los avances en el conocimiento han
sido contrarios a los conocimientos dominantes previamente. En medicina resulta
hoy inimaginable lo que apenas hace 200 años era un tratamiento convencional:
una sangría y baños fríos, lavativas y ayunos prolongados. También hoy pocas
personas cuestionarían los beneficios de las vacunas, sin embargo cuando
Pasteur inyectaba virus a sus sujetos de estudio, actuaba contra todo sentido
racional, contra toda evidencia científica, sólo con la agudeza de su
observación y su lógica.
Esto dice mucho sobre la ciencia y
la forma en que esta se desarrolla. Muchas veces, una teoría no necesariamente
está mal formulada sino, la mayoría de las veces, significa que la evidencia
está contaminada. Este es el motivo de que existan contradicciones entre lo que
es la teoría y la evidencia. La Historia de la Ciencia se ha encargado de
mostrar esto repetidamente: con Copérnico, con Galileo, con Newton, con Pasteur,
con Einstein. Ir más allá de los prejuicios y estigmas de la ciencia, muchas
veces requiere ir en contra de la lógica, de lo sensato, de siglos o décadas de
ciencia pulidamente documentada. Para ejemplos, están las sangrías, las
vacunas, la lactancia materna, el nacimiento
de la psiquiatría en el siglo XIX.
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| Levi-Strauss documenta civilizaciones primitivas donde efectivamente la gente moría súbitamente posterior a una maldicion. "The Phenomenon of Unexplained Sudden Death" C.R. Richter. |
Si es verdad que existen muchos
prejuicios y estigmas en torno a muchas cosas, y más en la salud y medicina,
hay una que sobresale por sus características de las demás: la locura. La locura es especial por la
forma en que ha sido interpretada por el mundo a lo largo de la Historia, por
las descripciones a las que ha sido sujeta en las diferentes culturas, desde
concepciones místico-religiosas como posesiones, castigos de los dioses, maldiciones,
hechizos; hasta concepciones más occidentales como enfermedades de los humores,
problemas psicosexuales, trastornos psicológicos, alteraciones neurobiológicas
o trastornos multifactoriales por decir algunas de las múltiples explicaciones teóricas
de los padecimientos psiquiátricos. La realidad es que todas esas concepciones,
aun hoy, están vigentes dependiendo la educación de la persona y todas ellas
tienen su grado de verdad en la psique de quien lo cree así. No es extraño que
se acerque una persona a un psiquiatra afirmando que su familiar, o él mismo, ha
sido victima de una maldición o un hechizo –de hecho hay civilizaciones en la
actualidad en las que literalmente, después de que el brujo los maldice caen en
una fiebre y consunción mortales; no falta quien afirme que es de falta de voluntad o que está fingiendo
–como tampoco lo es que ciertas terapias motivacionales son capaces de levantar
al deprimido y controlar fobias y ansiedades; no falta quien afirme que es
culpa de su infancia o de un trauma cuando era chico –como tampoco lo es que el
psicoanálisis es una terapia con cerca de 100 años de aplicación y ha ayudado a cientos de miles de personas; y tampoco falta quien asegure que se trata de un trastorno
neurobiológico provocado por alteraciones de los neurotransmisores, de
estructuras o funciones encefálicas o la herencia o mutación de ciertos genes
–y que existen cada vez más medicamentos, mas costosos y mucho más lucrativos,
para tratar esos trastornos desde las puras sinapsis hasta los procesos
moleculares de segundos y terceros mensajeros. Todo ello hoy es tan vigente en
la psiquiatría como probablemente en muchas otras ramas de la medicina. La
psiquiatría, en ese sentido, se enfrenta a los estigmas y prejuicios propios de
la sociedad y de la educación de cada individuo. Nada diferente del diabético
que asegura que su enfermedad es causa de un susto y que en realidad ese susto
sí precipitó ese coma hiperosmolar.
Existen muchos estigmas y prejuicios
dependiendo del cristal con que se mire la enfermedad mental; desde el
religioso hasta neurobiológico pasando por los psicológicos; y no faltará quien
se burle de un sacerdote que quiera sanar al enfermo mental mediante
sacramentos ni quien critique y tache al psiquiatra actual de represor y
chochero por dar a diestra y siniestra neurolépticos, antidepresivos e
hipnóticos. En este sentido los estigmas y prejuicios del paciente psiquiátrico
obedecen al sistema de creencias de la persona y quererse cerrar, como médico,
a la visión alopática de la enfermedad también sería un error en el abordaje
terapéutico y de rehabilitación. Existen padres que de ninguna forma medicarían
a su hijo con TDAH o Esquizofrenia, de la misma manera que hay ciertos creyentes
religiosos que no se dejarían transfundir ni aunque eso les cueste la vida.
Así, no son esos los prejuicios y
estigmas de los quiero hablar sino de uno más grave y que ha sido una constante
en la Historia del enfermo mental.
Existe una diferencia fundamental entre
el paciente psiquiátrico, entre el loco, y los demás pacientes no
psiquiátricos; entre el diabético que se enfermó por un susto y el que entró en
psicosis por un trauma emocional. Y a diferencia de los modelos teóricos para
explicar el trastorno mental, este estigma prácticamente no se ha modificado a
lo largo de los tiempos. Se trata de la relación que guarda el loco con la
sociedad, y su rol fundamental en torno a los sistemas de coacción que rigen
las sociedades: su exclusión de las reglas de la vida.
Como lo menciona Foucault: No existe, evidentemente, una sociedad sin
reglas; no hay sociedad sin un sistema de coacciones; no existe, lo sabemos
bien, una sociedad natural: toda sociedad, al plantear una coacción, plantea al
mismo tiempo un juego de exclusiones. En toda sociedad, cualquiera que sea,
habrá siempre un determinado número de individuos que no obedecerán al sistema
de coacciones, por una razón bien simple: para que un sistema de coacciones sea
efectivamente un sistema de coacciones, ha de ser tal que los hombres tengan
siempre cierta tendencia a escapar de él. Si la coacción fuera aceptada por
todo el mundo, está claro que no sería una coacción. Una sociedad no puede
funcionar como tal sino a condición de que recorte en sí misma una serie de
obligaciones que dejan fuera de su dominio y de su sistema a determinados
individuos o determinados comportamientos o determinadas conductas, o
determinadas palabras, o determinadas actitudes o determinados caracteres. No
puede haber sociedad sin margen porque la sociedad se recorta siempre sobre la
naturaleza de tal manera que haya siempre un resto, un residuo, alguna cosa que
se le escape. El loco va a presentarse siempre en estos márgenes necesarios,
indispensables de la sociedad.
De acuerdo con los etnólogos existen
cuatro sistemas de exclusión en toda sociedad, primitiva o moderna: 1) el
trabajo –la producción económica–, 2) con la familia tanto en su relación con
sus parientes como en relación a la procreación, 3) en relación al discurso o
la palabra y 4) en relación al juego y las actividades recreativas de cualquier
sistema social. El loco, en este sentido, es el único que ha sido excluido de
estos sistemas en su totalidad. Podemos decir que el sacerdote no debe trabajar
y está excluido de este sistema, o que algunos de ellos no pueden tener
familia, sin embargo conversan su derecho al discurso y participan activamente
del juego y la fiesta de una sociedad. Aun el sentenciado a muerte tiene
derecho al discurso cuando se le pregunta si quiere decir una última palabra.
Sólo el loco esta excluido de todo esto. En el sistema social que excluye, el
loco es la medida de toda exclusión: no tiene derecho al trabajo, a la familia
ni a un patrimonio, al discurso o defensa o alegato, al juego ni a la fiesta. Como
lo dice Foucault, el loco es la onza que mide los márgenes de una sociedad, el
límite a comparar de su congruencia y coherencia.
En este sentido la locura siempre ha representado
un rol fundamental de marginación y escisión del ser humano en su totalidad, y
ha sido tema de fascinación a lo largo de la Historia por su carácter asocial.
En torno a sus síntomas se han construido temas como la fatalidad, la furia de
los dioses y el destino –existen ricos ejemplos en la mitología griega–,
sistemas demoniacos –se llegó a nombrar un demonio por cada tipo de enfermedad
mental–, se ha dibujado a la soberanía del alma humana –ante la incertidumbre
de la relatividad de los sentidos y como burla al imperio de la razón–, se han
utilizado como válvulas de escape o como diversión del pueblo –ya sea
exhibiéndolos como animales, ya sea burlándose de ellos–; la locura ha sido
tema repetido en el arte, y grandes obras de literarias terminan, si no en la
muerte, en la pérdida de la razón por su calidad de enajenado del mundo social.
Especialmente posterior a la peste en el siglo XV y XVI, y con el advenimiento
del Renacimiento, el tema principal de la humanidad deja de ser la muerte para
pasar a ser la locura. Autores como El Bosco, François Rabelais, Cervantes,
Erasmo de Rotterdam, Shakespeare y muchos otros utilizan la locura para
significar el mundo y la relación de éste con la cordura y la razón. La locura
como condena, como animalidad, como liberación, como empresa de justicia social
se representa durante los siglos XVI y parte del XVII en tanto medida de la
razón y de la moral. Durante el Renacimiento, Erasmo hace su Elogio a la Locura
donde dibuja la soberanía del alma en relación con la locura: “Reconocedlas
aquí, en el grupo de mis compañeras... Ésta del ceño fruncido, es Filautía (el
Amor Propio). Ésa que ves reír con los ojos y aplaudir con las manos, es
Colacia (la Adulación). Aquella que parece estar medio dormida es Letea (el Olvido).
Aquella que se apoya sobre los codos y cruza las manos es Misoponía (la
Pereza). Aquella que está coronada de rosas y ungida con perfumes es Hedoné (la
Voluptuosidad). Aquella cuyos ojos vagan sin detenerse es Anoia (el
Aturdimiento). Aquella, entrada en carnes, con tez florida, es Trifé (la
Molicie). Y he aquí, entre estas jóvenes, dos dioses: el de la Buena Comida y
el del Sueño Profundo.”
¡Que privilegio de la locura que todo esbozo de cualidad humana gire en torno a
ésta!
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| La Nave de los Locos de El Bosco. |
El Bosco dibuja su Nave de los Locos y continuamente hace referencia a la
locura como esa figura detestable, marginada, que no sabe ni sufre ni llora
sino que habita en lo inconmensurable del mar sin preocupación ni ocupación
alguna, pero también sin futuro alguno, sin salvación, victima de su
irracionalidad; Rabelais en sus sátiras desenmascara a través del imbécil, al avaro,
al megalómano, lo expone en sus vicios y a través de él expone los vicios de la
civilización. Cervantes realiza un ensayo monumental de la locura donde fractura
el pensamiento de la Edad Media con la incertidumbre del Renacimiento: quién no
ha oído del Quijote acompañado de Sancho Panza, luchando contra molinos de
viento que son gigantes. Y Shakespeare ataca a la monarquía con sus tragedias
épicas como el Rey Lear o Hamlet en donde la locura termina en enajenación y
destrucción. Pues todo esto que no parece ser más que obra de la imaginería y
del artista, es en realidad producto de la ciencia, del imperio de la razón que
surge ya sea en la Grecia Clásica, ya sea en el Renacimiento. Y no es que el
loco no existiera durante la Edad Media o que no fuese la misma molestia antes
que durante el Renacimiento. Durante siglos y hasta la Edad Media el loco vivió
enajenado de sus comunidades, tolerado en cierta medida aunque siempre
marginal, ajeno a la dinámica de los pueblos. Sin embargo con el Renacimiento a
ese loco, que por piedad o caridad se le mantuvo en ese margen de la sociedad
durante la Edad Media, de pronto se le lanzaría en barcazas pérdidas en medio
del mediterráneo como símbolo de su status marginal, ajeno a cualquier raíz, a
cualquier coacción social como una necesidad de reafirmación de la prevalencia
de la razón. Más aun, con el advenimiento del Renacimiento en el siglo XVI y la
proclamación de la Razón sobre todas las cosas, el loco no sólo sería enajenado
sino sujeto a vejaciones y expulsado sin derecho a piedad o caridad de las
ciudades, no por su conducta sino por lo que representaba frente al triunfo de
la razón, del racionalismo. Descartes defendería esta actitud hacia una bestia,
un animal capaz de tolerar el peor de los fríos desnudo sin siquiera hacer una
mueca; de esa carga social que en nada sirve al progreso, a la luz de la
ciencia de la razón. Más aún, durante el siglo XVII y XVIII con el surgimiento
de la industria, su vagancia, su inutilidad social, los enviaría a las prisiones
junto a libertinos, mendigos, vagabundos, criminales. Pronto aquellos leprarios
que existieron y se multiplicaron durante la edad media y hasta el siglo XV,
serían llenados por toda esta gente, incluidos los locos. No había curación, ni
salvación para estos desgraciados. No había siquiera el consuelo del leproso al
que los curas atendían hasta el siglo XV o los tratamientos del sifilítico, de
la enfermedad venérea, que eran del cuidado médico a partir del siglo XVI. Al
loco, con el advenimiento de la razón y su moral, simplemente se le encerró en los
llamados Hospitales Generales –que no
eran otra cosa sino enormes centros de concentración– junto con toda esa gente
que opacaba la luz de la razón: prostitutas, libertinos, asesinos, viejos,
incapaces, violentos, bribones, depravados, pródigos, miserables. El siglo XVII
ocultó a los insensatos y libertinos, a los miserables y vagabundos, a los
pobres y sin trabajo por casi dos siglos, y junto con ellos a los locos no por
su locura en sí, sino porque simbolizaban aquello que el Renacimiento y el
desarrollo industrial querían olvidar. El
Gran Encierro fue una necesidad social y económica que iba de mano con la
primera revolución industrial. A finales del siglo XVIII y principios del siglo
XIX, la misma necesidad de una próspera época industrial haría necesario que
toda esa gente encerrada por su pobreza, por su vagancia, por sus crímenes, saliera
nuevamente a las calles. El siglo XIX supone esa revolución de la psiquiatría
no porque, como se ha hecho creer, se le quitaran las cadenas a los locos sino
porque se comenzó el alienamiento de éstos como tal. Ni Pinel ni Tuke soltaron en
realidad a los locos sino a los demás que estaban encerrados junto con estos,
los locos permanecieron encerrados para su confinamiento y tratamiento. El fin del Gran Encierro no fue un acto de humanismo
sino una necesidad social para mantener un equilibrio entre la oferta y la
demanda de trabajo.
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| Pintura de Pinel liberando después del Gran Encierro. |
Sin embargo hay que reconocer que con el acto de
Pinel, a principios del siglo XIX se comienza a observar con mucho más
curiosidad el padecimiento del loco e inicia una actitud positivista hacia la
locura: iluminados, visionarios, imbéciles por exceso de vino, imbécil que
siempre habla creyéndose papa o emperador, imbécil sin esperanza de
recuperación, particular perseguido por gentes que quieren matarlo, hacedor de proyectos
descabellados, hombre continuamente electrizado a quien se transmiten las ideas
de otro, especie de loco que quiere presentar sus memorias al Parlamento
comienzan a ser descripciones del enfermo mental. Con el positivismo del siglo
XIX también emerge una clase de médico destinado a catalogar al loco, a
estudiarlo en sus peculiaridades fenomenológicas dentro de sus manicomios y
asilos de dementes. El psiquiatra como tal, surgido en el siglo XIX, y llamado
así por Johann Christian Bell, sería el especialista en la descripción
fenomenológica de la locura; y se iniciarían tratamientos empíricos para intentar
su cura. Si bien es cierto que antes ya había médicos capaces de dictaminar la
locura y el grado de ésta –estaba Zacchias, médico romano, en el siglo XVI que
en su ejercicio como médico usaba el derecho canónico y romano para determinar
el tipo y grado de locura–, la realidad sí es que no es sino hasta el siglo XIX
que comienza a ser la locura de la atención del médico especialista. “Los enfermos deben ser sangrados a más
tardar a fines del mes de mayo, según el tiempo; después de la sangría, deben
tomar vomitivos una vez por semana, durante cierto número de semanas. Después
los purgamos. Ello se practicó durante años antes de mi época, y me fue
transmitido por mi padre; no conozco práctica mejor” escribiría Tuke,
médico anglosajón que iniciaría a la par que Pinel la liberación de los
hospitales del Gran Encierro. Y si bien el tratamiento de los enfermos mentales
se limitó a su institucionalización en manicomios y ciertos ensayos terapéuticos
como el descrito arriba, con la llegada de los alienistas se comienza a hacer
una distinción de las enfermedades mentales. Para finales del siglo XIX y
principios del siglo XX grandes tratados sobre las enfermedades mentales ven la
luz.
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| Charcot demostrando sus hallazgos sobre la histeria a sus discípulos. |
Médicos como Kraepelin, Bleuler, Schneider o Charcot hacen descripciones exhaustivas
de los diferentes padecimientos psiquiátricos. A estas descripciones vendrían
tratamientos para la agitación, para el sueño, para la tristeza, con opio y con
otras sustancias que calmaban la angustia y procuraban el sueño; a las
observaciones de Charcot vendría el psicoanálisis como herramienta terapéutica:
lo que la historia de la psiquiatría llamaría segunda revolución iniciada por
Freud. Del positivismo fenomenológico pronto vendría el psicoanálisis como
explicación de las histerias y neurosis; como teorías acerca de la locura que
buscaban conciliar lo evidente con lo hipotético: su abordaje permitió entender
el desarrollo psicosexual del ser humano, el comportamiento desde el nacimiento
y las desviaciones de una normalidad;
se comenzó, por otro lado, a catalogar de acuerdo a la epidemiología hasta que,
a mediados del siglo XX surgen los manuales de clasificación de las
enfermedades mentales. Y junto a esto, el descubrimiento de los primeros
psicofármacos: el litio, los neurolépticos, los barbitúricos, los
antidepresivos. Como verán, la ciencia, desde su clasificación demoniaca, desde
su medida como sin-Razón para determinar la razón y la moral, desde su
descripción fenomenológica, hasta su clasificación epidemiológica ha sido un ir
y venir de contrastes hipotéticos, de formulaciones científicas adecuadas a las
épocas y los recursos disponibles. Si con Descartes el loco requiere
confinamiento es porque la ciencia es razón y el loco carece de razón; si para
los positivistas el paranoide evolucionaba a demencia es porque así lo mostraba
la evidencia científica y no había tratamiento que la curara; si para Freud la
enfermedad mental tiene su origen en pulsiones sexuales es porque su época así
subrayaba la sexualidad y las relaciones parentales en las neurosis; si, para
los manuales estadísticos, la enfermedad mental requiere un número
clasificatorio es porque la enfermedad mental necesita un diagnóstico que
permita un abordaje terapéutico y pronostico, más aún, la determinación de su
funcionalidad en el contexto social. Pero al final, del demoniaco al
esquizofrénico, el loco permanece en su calidad de alienado, excluido del
sistema de reglas sociales. Sí, es verdad, al castigado por los dioses deviene
el poseído; al poseído el lunático; al lunático el perseguido por gentes que quieren matarlo; al perseguido el demente
paranoico; al demente el esquizofrénico; al esquizofrénico el esquizofrénico
paranoide en fase aguda, en remisión parcial, en fase residual; y a éste último
también deviene el número, el código que ha de portar en su expediente: F20.01.
En este sentido el psiquiatra cumple esa función diagnóstica, terapéutica y de
pronóstico; y en ese sentido son también hipótesis que se contrastan
diariamente con la evidencia, la depresión, la ansiedad, la esquizofrenia, la
manía y otras. La ciencia avanza a pasos agigantados pero el loco permanece en
su calidad de loco, y pocos negaran en sus adentros el estremecimiento del
pensar que alguien no tiene o no tuvo su razón.
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| Imagen de PET donde se observa menor activación dopaminérgica en el núcleo acumbens y mayor actividad en las zonas prefrontales mediales en sujetos con Trastorno por Deficit de Atención. |
También es
cierto que junto a estas hipótesis surgen nuevas evidencias que se apoyan por
la psicofarmacología, por la neuroimagenología, por la neurocirugía
psiquiátrica. La realidad es que pocas especialidades médicas han evolucionado
tanto y tan rápidamente como la psiquiatría en relación al diagnóstico,
tratamiento y pronóstico del enfermo mental. En menos de un siglo, la
psiquiatría ha logrado darle sustento neurobiológico básico a las alteraciones
afectivas, del pensamiento y de la conducta; la psicofarmacología se ofrece como
una herramienta capaz de mejorar la calidad de vida, sus hipótesis concuerdan
cada vez con mayor efectividad frente a los diversos trastornos psiquiátricos,
los tratamientos ayudan a que cada vez existan menos manicomios y más salas de
psiquiatría en los hospitales de segundo y tercer nivel de atención médica; la
neurocirugía psiquiátrica cada vez encuentra las correlaciones neuroanatómicas
con las conductas y logra modificarlas mediante cirugías mínimamente invasivas.
Uno de los
grandes logros de la psiquiatría ha sido introducir la enfermedad mental al
contexto de la medicina general, de las clínicas de primer nivel de atención y
de los hospitales generales. Cada vez son menos los países donde se crean
hospitales psiquiátricos y más donde se abren salas de psiquiatría en los
hospitales generales, como las hay de cardiología, de hematología, de
oncología, de nefrología, de ginecología. Esto no sólo impacta en la comunidad
científica y médica sino en la población general que comienza a ver a la
enfermedad mental como cualquier otra enfermedad. Y no sólo eso, la filosofía,
la sociología, la etnología han logrado hacer que la psiquiatría reformule esas
hipótesis positivistas de razón y sin-razon, de descripción fenomenológica y su
tratamiento, para forzarse a observar al enfermo mental como un individuo capaz
de incluirse en las sociedades modernas. La rehabilitación, la inserción o
reinserción del enfermo mental en esos derechos sociales de los cuales ha sido
excluido históricamente son la labor fundamental del psiquiatra hoy en día y en
un futuro inmediato. Que si una persona tiene un familiar con un trastorno
mental, sepa que esa persona puede y tiene el derecho a participar de su
sociedad con un trabajo, una familia, una voz y de sus fiestas y juegos.
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| El cine, los periódicos en general ha hecho de la enfermedad mental un estigma que no merece. El papel más importante del especialista en Salud Mental es lograr hacer entender que los trastornos mentales no son como los hacen ver en las películas. De hecho estudios serios han mostrado que hay mayor riesgo de agresión en personas sin enfermedad mental grave que en personas con algún trastorno mental. |
Pero
no sólo que el psiquiatra lo piense y lo asimile en su sistema de creencias
sino también el médico en general, el maestro, el pedagogo, el juez, la esposa,
los padres y hermanos, el amigo, el vecino. Eso es romper el status quo de la enfermedad mental. Eso
es reformular la ciencia en contra de las premisas imperantes del enajenado,
del alienado, del incapaz. Y la hipótesis que se busca mostrar, que se ofrece
como reto de la ciencia moderna es el lograr hacer del llamado loco un miembro
más de la sociedad, con los mismos derechos y obligaciones. Y ese es el
objetivo de la psiquiatría; no se trata de decir quien está y quien no está
loco que eso ya lo hacían desde el siglo XV como tampoco de medicarlo en lugar
de mantenerlo encerrado en un manicomio, sino darle a esa persona la garantía
de una mejor calidad de vida de acuerdo a sus necesidades y sus creencias, y
hacer que la sociedad lo acepte como un miembro más de su comunidad con
trabajo, un hogar, una voz y parte de las fiestas y juegos de su comunidad.
