Estigma de la Psiquiátria: Cambiando la forma de ver los trastornos mentales

Esta imagen ilustra en sentido figurado
lo que Galileo tuvo que hacer para afirmar
que la teoría heliocéntrica era científicamente
más eficiente que las teorías de Ptolomeo
y Aristótles.

Siempre representa un reto importante, tanto para el investigador como para el que se dedica a la práctica de la ciencia, el romper los estigmas y prejuicios con los que ésta se va construyendo. Cuando Galileo afirmó que la tierra rotaba, en el siglo XVI, inmediatamente surgieron detractores que lo trataron de loco. En cierto sentido, esos detractores, científicos de la época, guardaban la razón de la ciencia y tenían argumentos sólidos para increpar al veneciano. Los aristotélicos ponían el ejemplo de la piedra y la torre, otros más razonaban explicando lo que pasaría si esto fuera cierto y alguien se encontrara subiendo una montaña. La realidad era que toda la evidencia del momento apuntaba, efectivamente, a que la tierra no se movía. También es cierto que las herramientas que usó Galileo eran, más bien, burdas y fácilmente debatibles: su propia lógica y un telescopio. El esfuerzo que requirió este revolucionario de la ciencia fue muy grande y enfrentó el obstáculo de más de 2000 años de ciencia, de creencias de que la tierra era inmóvil, que no podía girar semejante masa.

La realidad de la ciencia es que siempre ha avanzado contra el status quo y, a pesar, de sí misma; de hecho la mayoría de los avances en el conocimiento han sido contrarios a los conocimientos dominantes previamente. En medicina resulta hoy inimaginable lo que apenas hace 200 años era un tratamiento convencional: una sangría y baños fríos, lavativas y ayunos prolongados. También hoy pocas personas cuestionarían los beneficios de las vacunas, sin embargo cuando Pasteur inyectaba virus a sus sujetos de estudio, actuaba contra todo sentido racional, contra toda evidencia científica, sólo con la agudeza de su observación y su lógica.

            Esto dice mucho sobre la ciencia y la forma en que esta se desarrolla. Muchas veces, una teoría no necesariamente está mal formulada sino, la mayoría de las veces, significa que la evidencia está contaminada. Este es el motivo de que existan contradicciones entre lo que es la teoría y la evidencia. La Historia de la Ciencia se ha encargado de mostrar esto repetidamente: con Copérnico, con Galileo, con Newton, con Pasteur, con Einstein. Ir más allá de los prejuicios y estigmas de la ciencia, muchas veces requiere ir en contra de la lógica, de lo sensato, de siglos o décadas de ciencia pulidamente documentada. Para ejemplos, están las sangrías, las vacunas, la lactancia materna, el nacimiento de la psiquiatría en el siglo XIX.

Levi-Strauss documenta civilizaciones
primitivas donde efectivamente la gente
moría súbitamente posterior a una maldicion.
"The Phenomenon of Unexplained Sudden
Death" C.R. Richter. 

            Si es verdad que existen muchos prejuicios y estigmas en torno a muchas cosas, y más en la salud y medicina, hay una que sobresale por sus características de las demás: la locura. La locura es especial por la forma en que ha sido interpretada por el mundo a lo largo de la Historia, por las descripciones a las que ha sido sujeta en las diferentes culturas, desde concepciones místico-religiosas como posesiones, castigos de los dioses, maldiciones, hechizos; hasta concepciones más occidentales como enfermedades de los humores, problemas psicosexuales, trastornos psicológicos, alteraciones neurobiológicas o trastornos multifactoriales por decir algunas de las múltiples explicaciones teóricas de los padecimientos psiquiátricos. La realidad es que todas esas concepciones, aun hoy, están vigentes dependiendo la educación de la persona y todas ellas tienen su grado de verdad en la psique de quien lo cree así. No es extraño que se acerque una persona a un psiquiatra afirmando que su familiar, o él mismo, ha sido victima de una maldición o un hechizo –de hecho hay civilizaciones en la actualidad en las que literalmente, después de que el brujo los maldice caen en una fiebre y consunción mortales; no falta quien afirme que es de falta de voluntad o que está fingiendo –como tampoco lo es que ciertas terapias motivacionales son capaces de levantar al deprimido y controlar fobias y ansiedades; no falta quien afirme que es culpa de su infancia o de un trauma cuando era chico –como tampoco lo es que el psicoanálisis es una terapia con cerca de 100 años de aplicación y ha ayudado a cientos de miles de personas; y tampoco falta quien asegure que se trata de un trastorno neurobiológico provocado por alteraciones de los neurotransmisores, de estructuras o funciones encefálicas o la herencia o mutación de ciertos genes –y que existen cada vez más medicamentos, mas costosos y mucho más lucrativos, para tratar esos trastornos desde las puras sinapsis hasta los procesos moleculares de segundos y terceros mensajeros. Todo ello hoy es tan vigente en la psiquiatría como probablemente en muchas otras ramas de la medicina. La psiquiatría, en ese sentido, se enfrenta a los estigmas y prejuicios propios de la sociedad y de la educación de cada individuo. Nada diferente del diabético que asegura que su enfermedad es causa de un susto y que en realidad ese susto sí precipitó ese coma hiperosmolar.

Existen muchos estigmas y prejuicios dependiendo del cristal con que se mire la enfermedad mental; desde el religioso hasta neurobiológico pasando por los psicológicos; y no faltará quien se burle de un sacerdote que quiera sanar al enfermo mental mediante sacramentos ni quien critique y tache al psiquiatra actual de represor y chochero por dar a diestra y siniestra neurolépticos, antidepresivos e hipnóticos. En este sentido los estigmas y prejuicios del paciente psiquiátrico obedecen al sistema de creencias de la persona y quererse cerrar, como médico, a la visión alopática de la enfermedad también sería un error en el abordaje terapéutico y de rehabilitación. Existen padres que de ninguna forma medicarían a su hijo con TDAH o Esquizofrenia, de la misma manera que hay ciertos creyentes religiosos que no se dejarían transfundir ni aunque eso les cueste la vida.

            Así, no son esos los prejuicios y estigmas de los quiero hablar sino de uno más grave y que ha sido una constante en la Historia del enfermo mental.

Existe una diferencia fundamental entre el paciente psiquiátrico, entre el loco, y los demás pacientes no psiquiátricos; entre el diabético que se enfermó por un susto y el que entró en psicosis por un trauma emocional. Y a diferencia de los modelos teóricos para explicar el trastorno mental, este estigma prácticamente no se ha modificado a lo largo de los tiempos. Se trata de la relación que guarda el loco con la sociedad, y su rol fundamental en torno a los sistemas de coacción que rigen las sociedades: su exclusión de las reglas de la vida.

Como lo menciona Foucault: No existe, evidentemente, una sociedad sin reglas; no hay sociedad sin un sistema de coacciones; no existe, lo sabemos bien, una sociedad natural: toda sociedad, al plantear una coacción, plantea al mismo tiempo un juego de exclusiones. En toda sociedad, cualquiera que sea, habrá siempre un determinado número de individuos que no obedecerán al sistema de coacciones, por una razón bien simple: para que un sistema de coacciones sea efectivamente un sistema de coacciones, ha de ser tal que los hombres tengan siempre cierta tendencia a escapar de él. Si la coacción fuera aceptada por todo el mundo, está claro que no sería una coacción. Una sociedad no puede funcionar como tal sino a condición de que recorte en sí misma una serie de obligaciones que dejan fuera de su dominio y de su sistema a determinados individuos o determinados comportamientos o determinadas conductas, o determinadas palabras, o determinadas actitudes o determinados caracteres. No puede haber sociedad sin margen porque la sociedad se recorta siempre sobre la naturaleza de tal manera que haya siempre un resto, un residuo, alguna cosa que se le escape. El loco va a presentarse siempre en estos márgenes necesarios, indispensables de la sociedad.

De acuerdo con los etnólogos existen cuatro sistemas de exclusión en toda sociedad, primitiva o moderna: 1) el trabajo –la producción económica–, 2) con la familia tanto en su relación con sus parientes como en relación a la procreación, 3) en relación al discurso o la palabra y 4) en relación al juego y las actividades recreativas de cualquier sistema social. El loco, en este sentido, es el único que ha sido excluido de estos sistemas en su totalidad. Podemos decir que el sacerdote no debe trabajar y está excluido de este sistema, o que algunos de ellos no pueden tener familia, sin embargo conversan su derecho al discurso y participan activamente del juego y la fiesta de una sociedad. Aun el sentenciado a muerte tiene derecho al discurso cuando se le pregunta si quiere decir una última palabra. Sólo el loco esta excluido de todo esto. En el sistema social que excluye, el loco es la medida de toda exclusión: no tiene derecho al trabajo, a la familia ni a un patrimonio, al discurso o defensa o alegato, al juego ni a la fiesta. Como lo dice Foucault, el loco es la onza que mide los márgenes de una sociedad, el límite a comparar de su congruencia y coherencia.

En este sentido la locura siempre ha representado un rol fundamental de marginación y escisión del ser humano en su totalidad, y ha sido tema de fascinación a lo largo de la Historia por su carácter asocial. En torno a sus síntomas se han construido temas como la fatalidad, la furia de los dioses y el destino –existen ricos ejemplos en la mitología griega–, sistemas demoniacos –se llegó a nombrar un demonio por cada tipo de enfermedad mental–, se ha dibujado a la soberanía del alma humana –ante la incertidumbre de la relatividad de los sentidos y como burla al imperio de la razón–, se han utilizado como válvulas de escape o como diversión del pueblo –ya sea exhibiéndolos como animales, ya sea burlándose de ellos–; la locura ha sido tema repetido en el arte, y grandes obras de literarias terminan, si no en la muerte, en la pérdida de la razón por su calidad de enajenado del mundo social. Especialmente posterior a la peste en el siglo XV y XVI, y con el advenimiento del Renacimiento, el tema principal de la humanidad deja de ser la muerte para pasar a ser la locura. Autores como El Bosco, François Rabelais, Cervantes, Erasmo de Rotterdam, Shakespeare y muchos otros utilizan la locura para significar el mundo y la relación de éste con la cordura y la razón. La locura como condena, como animalidad, como liberación, como empresa de justicia social se representa durante los siglos XVI y parte del XVII en tanto medida de la razón y de la moral. Durante el Renacimiento, Erasmo hace su Elogio a la Locura donde dibuja la soberanía del alma en relación con la locura: “Reconocedlas aquí, en el grupo de mis compañeras... Ésta del ceño fruncido, es Filautía (el Amor Propio). Ésa que ves reír con los ojos y aplaudir con las manos, es Colacia (la Adulación). Aquella que parece estar medio dormida es Letea (el Olvido). Aquella que se apoya sobre los codos y cruza las manos es Misoponía (la Pereza). Aquella que está coronada de rosas y ungida con perfumes es Hedoné (la Voluptuosidad). Aquella cuyos ojos vagan sin detenerse es Anoia (el Aturdimiento). Aquella, entrada en carnes, con tez florida, es Trifé (la Molicie). Y he aquí, entre estas jóvenes, dos dioses: el de la Buena Comida y el del Sueño Profundo.” ¡Que privilegio de la locura que todo esbozo de cualidad humana gire en torno a ésta! 

La Nave de los Locos de El Bosco.

El Bosco dibuja su Nave de los Locos y continuamente hace referencia a la locura como esa figura detestable, marginada, que no sabe ni sufre ni llora sino que habita en lo inconmensurable del mar sin preocupación ni ocupación alguna, pero también sin futuro alguno, sin salvación, victima de su irracionalidad; Rabelais en sus sátiras desenmascara a través del imbécil, al avaro, al megalómano, lo expone en sus vicios y a través de él expone los vicios de la civilización. Cervantes realiza un ensayo monumental de la locura donde fractura el pensamiento de la Edad Media con la incertidumbre del Renacimiento: quién no ha oído del Quijote acompañado de Sancho Panza, luchando contra molinos de viento que son gigantes. Y Shakespeare ataca a la monarquía con sus tragedias épicas como el Rey Lear o Hamlet en donde la locura termina en enajenación y destrucción. Pues todo esto que no parece ser más que obra de la imaginería y del artista, es en realidad producto de la ciencia, del imperio de la razón que surge ya sea en la Grecia Clásica, ya sea en el Renacimiento. Y no es que el loco no existiera durante la Edad Media o que no fuese la misma molestia antes que durante el Renacimiento. Durante siglos y hasta la Edad Media el loco vivió enajenado de sus comunidades, tolerado en cierta medida aunque siempre marginal, ajeno a la dinámica de los pueblos. Sin embargo con el Renacimiento a ese loco, que por piedad o caridad se le mantuvo en ese margen de la sociedad durante la Edad Media, de pronto se le lanzaría en barcazas pérdidas en medio del mediterráneo como símbolo de su status marginal, ajeno a cualquier raíz, a cualquier coacción social como una necesidad de reafirmación de la prevalencia de la razón. Más aun, con el advenimiento del Renacimiento en el siglo XVI y la proclamación de la Razón sobre todas las cosas, el loco no sólo sería enajenado sino sujeto a vejaciones y expulsado sin derecho a piedad o caridad de las ciudades, no por su conducta sino por lo que representaba frente al triunfo de la razón, del racionalismo. Descartes defendería esta actitud hacia una bestia, un animal capaz de tolerar el peor de los fríos desnudo sin siquiera hacer una mueca; de esa carga social que en nada sirve al progreso, a la luz de la ciencia de la razón. Más aún, durante el siglo XVII y XVIII con el surgimiento de la industria, su vagancia, su inutilidad social, los enviaría a las prisiones junto a libertinos, mendigos, vagabundos, criminales. Pronto aquellos leprarios que existieron y se multiplicaron durante la edad media y hasta el siglo XV, serían llenados por toda esta gente, incluidos los locos. No había curación, ni salvación para estos desgraciados. No había siquiera el consuelo del leproso al que los curas atendían hasta el siglo XV o los tratamientos del sifilítico, de la enfermedad venérea, que eran del cuidado médico a partir del siglo XVI. Al loco, con el advenimiento de la razón y su moral, simplemente se le encerró en los llamados Hospitales Generales –que no eran otra cosa sino enormes centros de concentración– junto con toda esa gente que opacaba la luz de la razón: prostitutas, libertinos, asesinos, viejos, incapaces, violentos, bribones, depravados, pródigos, miserables. El siglo XVII ocultó a los insensatos y libertinos, a los miserables y vagabundos, a los pobres y sin trabajo por casi dos siglos, y junto con ellos a los locos no por su locura en sí, sino porque simbolizaban aquello que el Renacimiento y el desarrollo industrial querían olvidar. El Gran Encierro fue una necesidad social y económica que iba de mano con la primera revolución industrial. A finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX, la misma necesidad de una próspera época industrial haría necesario que toda esa gente encerrada por su pobreza, por su vagancia, por sus crímenes, saliera nuevamente a las calles. El siglo XIX supone esa revolución de la psiquiatría no porque, como se ha hecho creer, se le quitaran las cadenas a los locos sino porque se comenzó el alienamiento de éstos como tal. Ni Pinel ni Tuke soltaron en realidad a los locos sino a los demás que estaban encerrados junto con estos, los locos permanecieron encerrados para su confinamiento y tratamiento. El fin del Gran Encierro no fue un acto de humanismo sino una necesidad social para mantener un equilibrio entre la oferta y la demanda de trabajo.

Pintura de Pinel liberando después del
Gran Encierro. 

 Sin embargo hay que reconocer que con el acto de Pinel, a principios del siglo XIX se comienza a observar con mucho más curiosidad el padecimiento del loco e inicia una actitud positivista hacia la locura: iluminados, visionarios, imbéciles por exceso de vino, imbécil que siempre habla creyéndose papa o emperador, imbécil sin esperanza de recuperación, particular perseguido por gentes que quieren matarlo, hacedor de proyectos descabellados, hombre continuamente electrizado a quien se transmiten las ideas de otro, especie de loco que quiere presentar sus memorias al Parlamento comienzan a ser descripciones del enfermo mental. Con el positivismo del siglo XIX también emerge una clase de médico destinado a catalogar al loco, a estudiarlo en sus peculiaridades fenomenológicas dentro de sus manicomios y asilos de dementes. El psiquiatra como tal, surgido en el siglo XIX, y llamado así por Johann Christian Bell, sería el especialista en la descripción fenomenológica de la locura; y se iniciarían tratamientos empíricos para intentar su cura. Si bien es cierto que antes ya había médicos capaces de dictaminar la locura y el grado de ésta –estaba Zacchias, médico romano, en el siglo XVI que en su ejercicio como médico usaba el derecho canónico y romano para determinar el tipo y grado de locura–, la realidad sí es que no es sino hasta el siglo XIX que comienza a ser la locura de la atención del médico especialista. “Los enfermos deben ser sangrados a más tardar a fines del mes de mayo, según el tiempo; después de la sangría, deben tomar vomitivos una vez por semana, durante cierto número de semanas. Después los purgamos. Ello se practicó durante años antes de mi época, y me fue transmitido por mi padre; no conozco práctica mejor” escribiría Tuke, médico anglosajón que iniciaría a la par que Pinel la liberación de los hospitales del Gran Encierro. Y si bien el tratamiento de los enfermos mentales se limitó a su institucionalización en manicomios y ciertos ensayos terapéuticos como el descrito arriba, con la llegada de los alienistas se comienza a hacer una distinción de las enfermedades mentales. Para finales del siglo XIX y principios del siglo XX grandes tratados sobre las enfermedades mentales ven la luz. 

Charcot demostrando sus hallazgos sobre
la histeria a sus discípulos. 

Médicos como Kraepelin, Bleuler, Schneider o Charcot hacen descripciones exhaustivas de los diferentes padecimientos psiquiátricos. A estas descripciones vendrían tratamientos para la agitación, para el sueño, para la tristeza, con opio y con otras sustancias que calmaban la angustia y procuraban el sueño; a las observaciones de Charcot vendría el psicoanálisis como herramienta terapéutica: lo que la historia de la psiquiatría llamaría segunda revolución iniciada por Freud. Del positivismo fenomenológico pronto vendría el psicoanálisis como explicación de las histerias y neurosis; como teorías acerca de la locura que buscaban conciliar lo evidente con lo hipotético: su abordaje permitió entender el desarrollo psicosexual del ser humano, el comportamiento desde el nacimiento y las desviaciones de una normalidad; se comenzó, por otro lado, a catalogar de acuerdo a la epidemiología hasta que, a mediados del siglo XX surgen los manuales de clasificación de las enfermedades mentales. Y junto a esto, el descubrimiento de los primeros psicofármacos: el litio, los neurolépticos, los barbitúricos, los antidepresivos. Como verán, la ciencia, desde su clasificación demoniaca, desde su medida como sin-Razón para determinar la razón y la moral, desde su descripción fenomenológica, hasta su clasificación epidemiológica ha sido un ir y venir de contrastes hipotéticos, de formulaciones científicas adecuadas a las épocas y los recursos disponibles. Si con Descartes el loco requiere confinamiento es porque la ciencia es razón y el loco carece de razón; si para los positivistas el paranoide evolucionaba a demencia es porque así lo mostraba la evidencia científica y no había tratamiento que la curara; si para Freud la enfermedad mental tiene su origen en pulsiones sexuales es porque su época así subrayaba la sexualidad y las relaciones parentales en las neurosis; si, para los manuales estadísticos, la enfermedad mental requiere un número clasificatorio es porque la enfermedad mental necesita un diagnóstico que permita un abordaje terapéutico y pronostico, más aún, la determinación de su funcionalidad en el contexto social. Pero al final, del demoniaco al esquizofrénico, el loco permanece en su calidad de alienado, excluido del sistema de reglas sociales. Sí, es verdad, al castigado por los dioses deviene el poseído; al poseído el lunático; al lunático el perseguido por gentes que quieren matarlo; al perseguido el demente paranoico; al demente el esquizofrénico; al esquizofrénico el esquizofrénico paranoide en fase aguda, en remisión parcial, en fase residual; y a éste último también deviene el número, el código que ha de portar en su expediente: F20.01. En este sentido el psiquiatra cumple esa función diagnóstica, terapéutica y de pronóstico; y en ese sentido son también hipótesis que se contrastan diariamente con la evidencia, la depresión, la ansiedad, la esquizofrenia, la manía y otras. La ciencia avanza a pasos agigantados pero el loco permanece en su calidad de loco, y pocos negaran en sus adentros el estremecimiento del pensar que alguien no tiene o no tuvo su razón.

Imagen de PET donde se observa menor activación
dopaminérgica en el núcleo acumbens y mayor actividad
en las zonas prefrontales mediales en sujetos con Trastorno
por Deficit de Atención.

También es cierto que junto a estas hipótesis surgen nuevas evidencias que se apoyan por la psicofarmacología, por la neuroimagenología, por la neurocirugía psiquiátrica. La realidad es que pocas especialidades médicas han evolucionado tanto y tan rápidamente como la psiquiatría en relación al diagnóstico, tratamiento y pronóstico del enfermo mental. En menos de un siglo, la psiquiatría ha logrado darle sustento neurobiológico básico a las alteraciones afectivas, del pensamiento y de la conducta; la psicofarmacología se ofrece como una herramienta capaz de mejorar la calidad de vida, sus hipótesis concuerdan cada vez con mayor efectividad frente a los diversos trastornos psiquiátricos, los tratamientos ayudan a que cada vez existan menos manicomios y más salas de psiquiatría en los hospitales de segundo y tercer nivel de atención médica; la neurocirugía psiquiátrica cada vez encuentra las correlaciones neuroanatómicas con las conductas y logra modificarlas mediante cirugías mínimamente invasivas.

Uno de los grandes logros de la psiquiatría ha sido introducir la enfermedad mental al contexto de la medicina general, de las clínicas de primer nivel de atención y de los hospitales generales. Cada vez son menos los países donde se crean hospitales psiquiátricos y más donde se abren salas de psiquiatría en los hospitales generales, como las hay de cardiología, de hematología, de oncología, de nefrología, de ginecología. Esto no sólo impacta en la comunidad científica y médica sino en la población general que comienza a ver a la enfermedad mental como cualquier otra enfermedad. Y no sólo eso, la filosofía, la sociología, la etnología han logrado hacer que la psiquiatría reformule esas hipótesis positivistas de razón y sin-razon, de descripción fenomenológica y su tratamiento, para forzarse a observar al enfermo mental como un individuo capaz de incluirse en las sociedades modernas. La rehabilitación, la inserción o reinserción del enfermo mental en esos derechos sociales de los cuales ha sido excluido históricamente son la labor fundamental del psiquiatra hoy en día y en un futuro inmediato. Que si una persona tiene un familiar con un trastorno mental, sepa que esa persona puede y tiene el derecho a participar de su sociedad con un trabajo, una familia, una voz y de sus fiestas y juegos. 

El cine, los periódicos en general ha hecho de la enfermedad mental un estigma que no merece.
El papel más importante del especialista en Salud Mental es lograr hacer entender que los trastornos mentales
no son como los hacen ver en las películas. De hecho estudios serios han mostrado que hay mayor riesgo
de agresión en personas sin enfermedad mental grave que en personas con algún trastorno mental. 

Pero no sólo que el psiquiatra lo piense y lo asimile en su sistema de creencias sino también el médico en general, el maestro, el pedagogo, el juez, la esposa, los padres y hermanos, el amigo, el vecino. Eso es romper el status quo de la enfermedad mental. Eso es reformular la ciencia en contra de las premisas imperantes del enajenado, del alienado, del incapaz. Y la hipótesis que se busca mostrar, que se ofrece como reto de la ciencia moderna es el lograr hacer del llamado loco un miembro más de la sociedad, con los mismos derechos y obligaciones. Y ese es el objetivo de la psiquiatría; no se trata de decir quien está y quien no está loco que eso ya lo hacían desde el siglo XV como tampoco de medicarlo en lugar de mantenerlo encerrado en un manicomio, sino darle a esa persona la garantía de una mejor calidad de vida de acuerdo a sus necesidades y sus creencias, y hacer que la sociedad lo acepte como un miembro más de su comunidad con trabajo, un hogar, una voz y parte de las fiestas y juegos de su comunidad.