Trastorno Obsesivo Compulsivo

Un acercamiento a la Fibromialgia

Un acercamiento a la Psiquiatría

Trastornos del Sueño

Epistemologia de la Psiquiatría y sus Retos

La Epistemologia en psiquiatria y sus retos por garvofe

El misterio de los trastornos de ansiedad

En 1995 la encuesta epidemiológica de psiquiatría refirió que sólo un 1% de las personas con algún trastorno mental tenían un trastorno ansioso mientras que en el 2010, la encuesta refirió que cerca de un 18% de la población con trastorno mental padecía un trastorno ansioso. De acuerdo a estos datos podemos decir que los trastornos ansiosos aumentaron, en el lapso de 15 años, 1800% entre la población con algún trastorno mental. A diferencia de los trastornos afectivos como la depresión, o los trastornos psicóticos como la Esquizofrenia, que permanecieron prácticamente sin variación, los trastornos de ansiedad se dispararon exponencialmente. ¿Cómo interpretar esto? ¿Podemos decir que en 15 años ha cambiado tanto nuestro estilo de vida que los trastornos de ansiedad han pasado, de ser la última causa de trastornos mentales, a ser el diagnóstico más frecuente? A primera vista podrían aparecer varias explicaciones sencillas:

1.- Alguna de las encuestas está equivocada o mal elaborada.

2.- Existen más herramientas de tamizaje de trastornos de ansiedad en la actualidad.

3.- Efectivamente hay más ansiedad hoy que hace 15 años.

4.- Antes no se investigaban los trastornos de ansiedad realmente y se confundían por la alta comorbilidad con otros trastornos mentales.

 Las cuatros explicaciones podrían tener su pedazo de verdad sin embargo la realidad es que ninguna de ellas ni las cuatro juntas explican esta discordancia en las prevalencias.

La realidad es que los trastornos de ansiedad no son nuevos. La hipocondría está descrita desde la época griega así como las histerias, una mezcla de miedo, preocupación malestares físicos inexplicables, unos presentes en los hombres y otros exclusivos de las mujeres.  Los trastornos de ansiedad tuvieron un auge en su estudio durante finales del siglo XIX y principios y mediados del siglo XX, muchos de los trabajos de los grandes psiquiatras de la escuela psicoanalítica se enfocan en los trastornos de ansiedad que llamaban comúnmente histerias: las fobias específicas, sociales, los ataques de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, los trastornos obsesivos compulsivos, todos ellos son explicados por Freud y sus discípulos mediante las teorías del desarrollo psicosexual. Durante esos años los trastornos de ansiedad fueron un problema del que sólo se atendían un grupo privilegiado de personas: actores, poetas, músicos, esposas de empresarios; generalmente personas extravagantes, y con poder adquisitivo –lo suficiente para pagar las costosas terapias psicoanalíticas– que hablaban sobre el inconsciente, sobre terapias orientales, sobre paz mental y meditación, sobre pulsiones y complejos de Edipo; se les consideraba exagerados, “histéricos”. Las demás personas vivían en un estado de ansiedad flotante propio de la sociedad moderna, y en la mayoría de los casos, cuando la ansiedad se desbordaba, se les decía neuróticos o neurasténicos como sugiriendo que tenían problemas psicológicos. ¿Quién no ha dicho o escuchado decir el famoso “eres un neurótico, cálmate”? De hecho, la corriente psicoanalítica más rigurosa llegó a afirmar que sólo existían dos tipos de personas: las neuróticas y las psicóticas. Efectivamente, el bienestar biopsicosocial se trata de una ilusión que no puede coexistir con las sociedades modernas. Vivimos en un mundo lleno de ansiedad, de preocupaciones y miedos a los cuales simplemente llamamos responsabilidades. A finales del siglo XX sólo algunos podían darse el lujo de hablar de paz interior. John Lennon era un extravagante famoso que se sentaba a su cama a escribir canciones de amor y promover la paz mundial; George Harrison era otro lunático que había ido a encerrarse en un centro ayurveda en la India. La moda, por contrario, en los setentas y ochentas, era tener los niveles de alerta al máximo, dormir poco, tomar café y fumar cigarrillos, acudir a fiestas por la noche y estar saturado de trabajo por las mañanas, usar cocaína o anfetaminas para rendir al máximo. Entre más estrés tenías en tu vida mucho más exitoso eras considerado y la ansiedad se calmaba con un poco de Valium, de Lexotan, de Rivotril. Sí, la ansiedad, no sólo era una moda, sino que era un status, una forma de vida que correlacionaba directamente con tu nivel de éxito social. La pura posibilidad de padecer un trastorno de ansiedad era absurdo e inmediatamente se reducía a un simple “estoy cansado” o “necesito vacaciones”; y cuando la ansiedad era agobiante no había más que ir con el médico y pedirle una pastilla para dormir, tomarla de vez en cuando y continuar con la vida normal. La ansiedad constante es el costo de la modernidad; preocupaciones financieras, de salud, familiares, todo ello es parte del paquete de vivir en una sociedad moderna que exige de ti el máximo y que, si no lo das, termina por dejarte atrás.

Una cosa al respecto es cierta: entre mejor toleres la ansiedad, mayor será tu nivel de éxito; pero una cosa es falsa: la ansiedad constante es el costo de una vida exitosa. Primero, si esto fuera cierto, los niveles de trastorno de ansiedad no se hubieran disparado tanto en 15 años. Segundo, no se harían estudios exhaustivos al respecto ni se diseñarían fármacos para tratar los trastornos ansiosos. Los trastornos de ansiedad no son el costo de una vida exitosa sino, al contrario, la garantía de una vida llena de frustración, miedo y sufrimiento. ¡Y sin embargo, solamente una de cada diez personas recibe atención psiquiátrica! Estamos tan acostumbrados a la ansiedad que no entra en nuestra ecuación de vida.

En promedio, una persona con un trastorno de ansiedad, ya ha visitado a por lo menos a cinco médicos diferentes (médico general, internista, cardiólogo, endocrinólogo, gastroenterólogo, etc.) para terminar aceptando que quizá todas esas quejas somáticas que lo incapacitan son de origen neurobiológico. Frecuentemente veo pacientes con trastornos de ansiedad que han sido sometidos a cirugía, principalmente gastroenterológica y cardiológica –ablación del nodo sinusal y colocación de marcapasos– sin criterios reales para realizar esos procedimientos por disnea,  palpitación o dolor precordial sin datos cardiológico evidentes. Lo más frecuente es que el paciente visite al psiquiatra con todos los estudios accesibles en el mercado, desde una simple biometría hemática hasta anticuerpos antinucleares y resonancias magnéticas, pero sobre todo con una desconfianza comprensible hacia al médico después de años de andar deambulando de doctor a doctor sin sentir mejoría alguna.

Y sin embargo, el mayor reto del psiquiatra no es la predisposición negativa hacia el galeno por parte del paciente, sino la incapacidad de aceptar que la ansiedad pueda ser capaz de crear cuadros tan complejos que los han llevado, a ellos, a vivir una vida tan incapacitante, y a sus médicos, a realizar procedimientos tan arriesgados.

La ansiedad es una respuesta fisiológica del cuerpo ante situaciones específicas de estrés mientras que la angustia la podríamos definir como la experiencia existencial y psíquica de esa respuesta fisiológica. La ansiedad es un proceso adaptativo que nos permite reaccionar ante situaciones de peligro que requieren aumentar nuestra atención, agudizar nuestros sentidos y mantenernos en una estado de vigilia intensa. Sin embargo esas respuestas generalmente son transitorias y no son descontroladas, son respuestas naturales que se presentan, por ejemplo, al presentar un examen, acercarte a una persona que te gusta o acudir a una cita para un trabajo: se sienten mariposas en el estomago, pueden sudar la mano y sentir un miedo, pero conforme transcurre el tiempo la mayoría de la gente va disminuyendo esa ansiedad y cuando termina la situación esa ansiedad desaparece. En los trastornos de ansiedad esa respuesta está alterada y se encuentra generalmente flotante, prevalece a lo largo del tiempo o cuando se desencadena lo hace forma desproporcionada o sin algún evento desencadenante. Así, por ejemplo, en la fobia social el estudiante se bloquea simplemente al ver el examen en frente y a sentir lipotimia o diaforesis intensa; el que busca el trabajo no puede sacar todo aquello que había planeado decir; y el que se siente atraído por una persona que le gusta es incapaz de iniciar una simple charla o acercarse a la persona que le interesa –y esto no sucede una ocasión sino que se expresa cada vez que se encuentra en la misma situción. En el Trastorno de Ansiedad Generalizada se caracteriza por una ansiedad flotante, que no se modifica y que se acompaña de sintomatología somática y vegetativa vaga y difusa: lo mismo tienen dolores musculoesqueléticos como cefalea o mareo, colítis y nausea que disuria y tenesmo vesical. Por el contrario, los ataques de pánicos pueden permitir que la persona esté tranquila un determinado periodo de tiempo hasta que sufre una crisis caracterizada por un excesivo miedo a morir, a volverse loco, a perder el control, acompañado de dificultad para respirar, dolor precordial con irradiación a otras partes del cuerpo que cuando se estudia con electrocardiograma sale normal. Es característico que no haya un precipitante reconocible sino que se manifieste de manera espontánea lo que va llevando al paciente a aislarse por el miedo de que pueda sucederle en cualquier momento. Otro tipo de trastorno ansioso es el Trastorno por estrés postraumático en donde la ansiedad y la sintomatología ansiosa –pesadillas, miedo, evitación, etc- giran alrededor de un evento importante en la vida que le puse en peligro. A diferencia del trastorno de ansiedad generalizada o del trastorno por ataques de pánico, en el trastorno de estrés postraumático existe un factor específico pero que ya no representa una amenaza real sin embargo el cerebro la sigue viviendo como real e inminente.

Existen otros trastornos más extravagantes que permiten hacer el diagnóstico psiquiátrico más rápido como las fobias específicas o las fobias sociales en donde la ausencia de sintomatología somática o vegetativa permite con relativa mayor facilidad orientar el diagnóstico hacia un problema neuropsiquiátrico. Y aun las personas que padecen este tipo de trastornos los racionalizan, los niegan o los minimizan hasta que son llevados por sus familiares con el psiquiatra para una valoración o les genera tanta ansiedad que afectan de forma completa su funcionalidad.

Los trastornos de ansiedad son un fenómeno complejo, que ha existido desde las épocas antiguas y que fue descrito por médicos griegos; considerados incurables, fueron abandonados por mucho tiempo hasta que tomaron un auge con el nacimiento del psicoanálisis pero siempre marginado a un pequeño grupo de personas con niveles culturales altos y con recursos económicos. Hoy, sin embargo, existen tratamiento farmacológicos altamente efectivos –cerca del 70% de remisión total- y que son accesibles a un mayor grupo de la población. Aun así siguen siendo medicamentos que no son accesibles para todos de igual manera que la consulta psiquiátrica aun es privilegio de unos cuantos. Y cuando me refiero a privilegio no lo digo únicamente por el costo de una consulta psiquiatría –que oscila entre los 600 y los 1600 pesos mexicanos dependiendo la ciudad y la zona- sino también porque acudir con el psiquiatra implica una comprensión de que somos cuerpo y mente, implica una superación de estigma milenario acerca de las enfermedades mentales, pero sobre todo, de una aceptación de que no se tiene por qué vivir con esa angustia constante que poco a poco apaga el alma. 

En busca del bienestar biopsicosocial entre los especialistas en Salud Mental

Pensando en encarar las diferencias entre psiquiatras, psicoterapeutas, psicólogos, trabajadores sociales, tanatólogos, y otras modalidades de terapia en la Salud Mental primero hay que determinar los supuestos teóricos bajo los cuales se sustentan. La respuesta a las diferencias entre estos modos de tratamiento se encuentra, justamente, en los marcos teóricos bajo los que sustentan el desarrollo y aplicación de su conocimiento. De forma general todos ellos se dedican a la Salud Mental; buscan dependiendo sus técnicas, aliviar el sufrimiento de una persona por un problema o situación mental. Entonces, entender la salud en su definición amplia, es también entender que aunque haya diferencias en los modelos explicativos de las disciplinas que tratan la salud mental, al final el objetivo terapéutico e inclusive explicativo es el del bienestar del ser humano como ser biopsicosocial.

Un ejemplo que parece salirse del cuadro es el del trabajador social, sin embargo su labor en las comunidades, en la familia, en relación con el consumo de sustancias o con problemas sociales como la prostitución o la violencia de pandillas, en el apego terapéutico, en las mejoras en las relaciones inter e intrafamiliares es de suma importancia para lograr, no solo la funcionalidad, sino una mejor calidad de vida del paciente y las personas a su alrededor, inclusive, en muchas ocasiones, sus comunidades.  

Otro ejemplo, que muchas veces podría pensarse radicalmente opuesto al de las psicoterapias, es la del psiquiatra. El psiquiatra es, en principio, un médico con una especialidad en el tratamiento de los trastornos mentales; ciertamente se dedica a la Salud Mental pero su campo de enfoque es el de los trastornos mentales –es decir, aquellos problemas que se han salido de la normalidad, que crean una disfunción personal y social, y que de forma característica están descritos en libros de psiquiatría y manuales estadísticos e epidemiológicos. Por poner un ejemplo al respecto, sería sumamente raro que un psiquiatra trate una adicción al internet o que vaya a una barrio bajo a organizar actividades dentro de una pandilla. Por el contrario el psiquiatra frecuentemente ve depresiones de larga evolución, complejas y que han intentado ser tratadas por terapeutas o médicos de otras especialidades sin éxito o pacientes con complejos cuadros psicóticos que ninguna otra persona estaría dispuesta a tratar.  

La complejidad interdisciplinaria en el campo de la Salud Mental se debe, principalmente, a la complejidad del concepto. Al momento de enfrentar los modelos explicativos de los diferentes profesionales pareciera no ser suficiente con citar a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su concepto de salud, ni lo es tampoco sólo hablar de normalidad, bienestar o felicidad. La realidad, es que la percepción, a través de las disciplinas científicas está muy asociado con los marcos teóricos explicativos bajo los cuales se han formado y basados en la evidencia de los resultados que han obtenido y, como sucede en otras ramas del conocimiento, existe una reticencia a permanecer abiertos a posibilidades que no se apeguen a los supuestos teóricos que constituyen un modelo de acceso al conocimiento. Así, aunque todos los especialistas en salud mental aborden a ésta de una u otra forma, los modelos mediante el cual lo hacen son diferentes y muchas veces genera una natural desconfianza hacia otros modelos explicativos. Esto es un problema científico que no necesariamente hace incompatibles a las disciplinas que tratan la Salud Mental sino, al contrario, debe superarse –y se está haciendo– para descubrir que se complementan la mayoría de las veces y le dan ese carácter biopsicosocial que es indispensable en el abordaje de los problemas relacionados con la Salud Mental.

En este sentido es importante determinar los objetivos en sí del marco conceptual que se tiene de la Salud Mental de una determinada disciplina para de ahí tener la capacidad de observar de manera más abierta los diferentes marcos teóricos que existen al respecto. Este problema no exclusivo de la Salud sino que se ha observado en toda la historia de la Ciencia, desde las primeras observaciones hechas por Copérnico acerca del movimiento de la tierra enfrentando a la doctrina de la Iglesia, hasta actualmente las teorías físicas clásicas y cuánticas. Así, el psicoanalista quizá busque aceptar el síntoma de forma en que se modifiquen los mecanismos mediante los cuales enfrente al trastorno mental; el psicólogo cognitivo conductual buscará modificar las creencias equivocadas asociadas a determinado patrón de conducta; el trabajador social buscará integrar socialmente al individuo en su contexto fomentando su mejor interrelación; mientras que el psiquiatra buscará realizar una modificación en la bioquímica cerebral basado en la evidencia farmacológica que existe y los modelos biológicos explicativos de los trastornos mentales.

Si bien es cierto que, de forma general, todos buscan mejorar la Salud Mental, es aquí, en la definición de Salud Mental donde muchas veces surgen las diferencias: pareciera borrarse ese carácter biopsicosocial para únicamente prestarle atención a un modelo biológico o social o psicológico. Frecuentemente un psicólogo con una formación más conductual o social se opondrá al tratamiento farmacológico de un trastorno por déficit de atención e hiperactividad argumentando que se trata de un problema de crianza y que se deben modificar las conductas a través de formas constructivas de establecimiento de límites y modificaciones cognitivas. El psicoanalista argumentará que una depresión está vinculada a eventos de las pulsiones y mecanismos de defensa por lo que el tratamiento es abordar el desarrollo psicosexual para reinterpretar los síntomas que están asociados a un déficit en la elaboración de los duelos o de los vínculos materno-filiales. O quizá el trabajador social, el antropólogo o el sociólogo, asocie más la esquizofrenia a un problema de mensajes confusos y ambivalentes que precipitan situaciones sin salida en el enfermo mental. Mientras que el psiquiatra defenderá a capa y espada que el trastorno obsesivo compulsivo está estrechamente vinculado con alteraciones en la neurotransmisión serotoninérgica y el tratamiento debe ser con fármacos asociados a esta vía de comunicación neuronal.

Como podrán observar, en la procuración de la Salud, existe un marco teórico muy diferente entre los diversos enfoques y es complicado asegurar que tal o cual tipo de abordaje es mejor que otro, cuando se quiere fragmentar al hombre en una entidad con componentes psicológicos, biológicos y sociales independientes se pasa por alto que, en realidad se está hablando de lo mismo: salud. Desde el momento en que la ciencia se desarrolla en un sentido, tal pareciera que se cierran otras vías explicativas cuando quizá sean complementarias las unas con las otras. Esta conducta del especialista es producto de una indefinición concreta del marco teórico que trabaja: cuando una hipótesis se establece, la naturaleza científica obliga a contrastar a través de los diferentes recursos esa hipótesis. Esto lo han hecho no sólo los psiquiatras cartesianos sino también el psicoanálisis o las diferentes corrientes psicológicas. El primer paso, en este sentido, es justamente aceptar el carácter biopsicosocial de la Salud sin fragmentar a la mente del cuerpo, a lo social de lo psicológico de lo biológico.

Como decía Baruch Spinoza, cuerpo y mente son una misma experiencia la cual no puede desvincularse de alguna forma. Las modificaciones a nivel biológico se expresan a nivel conductual mientras que las modificaciones conductuales provocan modificaciones biológicas. Afortunadamente, conforme la neurobiología avanza, cada vez es más evidente este hecho. Efectivamente, el tratamiento cognitivo conductual produce cambios neurofisiológicos muy similares a los que produce el tratamiento farmacológico en los trastornos ansiosos o depresivos, aunque los mecanismos por lo cual lo logra son diferentes. En este sentido, también ha quedado demostrado que el beneficio de ambas terapias en trastornos de ansiedad o trastornos afectivos es mucho mayor que el uso de alguna de ellas sola. Se ha visto que los modelos dopaminérgicos que modulan la respuestas a los estímulos de recompensa y castigo están asociados a los patrones de crianza y que estos provocan modificaciones en la conducta de la misma manera que las alteraciones de los principales centros dopaminérgicos provocan también modificaciones conductuales. La teoría del doble vinculo de Bateson en la Esquizofrenia, no difiere, tampoco, mucho de la teoría lacaniana del impasse y la forclusión como mecanismos asociados al desarrollo de psicosis, y a su vez, estos mensajes ambiguos o ambivalentes, generan alteraciones a nivel de las zonas asociadas con los trastornos psicóticos y conductuales. La realidad, es que dentro de la complejidad del sistema nervioso, los modelos bioquímicos explicativos siguen siendo tan parciales como los modelos psicosociales; y la evidencia clínica sugiere que generalmente se trata de un componente heterogéneo de carácter biopsicosocial tal como establece el modelo de salud que establece la OMS. Así también, cada vez más evidencia sugiere el beneficio de la combinación de diferentes modelos que pudiesen, en primer instancia, parecer incompatibles. El uso de psicoterapia psicoanalítica, asociada al tratamiento farmacológico con inhibidores selectivos de serotonina ha mostrado mucho mejor beneficio en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo que el puro tratamiento farmacológico.

Al abordar la Salud Mental se debe siempre tener en consideración que se trata de un modelo que de ninguna manera es patológico sino biopsicosocial y que, por lo tanto, no compromete ninguna teoría explicativa sino que busca ampliar justamente los modelos de abordaje de la salud más allá de la mente. Cuando busca, así, la definición de salud mental, se encontrará que es justamente el bienestar físico, mental y social del individuo en su comunidad, y que compromete desde la prevención hasta la rehabilitación y que en este camino, como día el gran filosofo Feyerabend, todo sirve.

De tal manera que, ciertamente, existen diferencias entre los profesionales de la salud mental pero al final, en la procuración de la salud, debe prevalecer el modelo biopsicosocial que contempla la OMS para la definición de Salud. Si lográramos poner en perspectiva el principal objetivo de la procuración de salud y su definición, veríamos que son complementarias y no excluyentes, que los modelos psicológicos efectivamente explican las conductas patológicas y normales de la misma forma que los modelos sociales y biológicos. Al final, como dice la Organización Mundial de la Salud, la salud es ese estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, definición que, por cierto, no ha sido modificada desde 1948.