El uso indiscriminado e innecesario de estudios de gabinete

Hace unos días una madre me habló preocupada por teléfono comentándome que la psicóloga le dijo que para hacer un diagnóstico preciso primero se le debía hacer una resonancia magnética y un electroencefalograma. La paciente en cuestión tenía antecedentes de depresiones psicóticas con tendencias homicidas alternado por episodios hipomaniacos/maniacos en los cuales había un incremento importante de la actividad y un intenso consumo metanfetaminas, cocaína y marihuana.

No es la primera vez que un familiar de un paciente, o un paciente en sí, me preguntan qué tan conveniente sería hacerse un estudio de la cabeza. Lamentablemente es mucho más fácil simplemente solicitar estudios de gabinete a diestra y siniestra que hacer comprender a una persona la fisiopatología de los trastornos mentales que en su mayoría no guardan correlación con ningún estudio disponible. Tratar de explicar la inutilidad de un EEG en un trastorno bipolar a un psicólogo es por demás imposible.

Tampoco es el interés de este post explicar los motivos por los cuales no es útil un EEG o una Resonancia Magnética en la mayoría de los casos, porque cada paciente es valorado de manera individual y tendrá signos y síntomas que podrían o no sugerir hacer estudios elaborados para descartar patologías estructurales.

La reflexión es el uso indiscriminado de estudios de gabinete como forma de practicar una medicina más “científica”. Esta tendencia no solo es propia de la psiquiatría sino de todas las áreas de la medicina. Es demasiado frecuente ver pacientes con toda una batería de estudios de todo tipo, desde análisis de sangre, pasando por estudios de imagen hasta pruebas psicológicas. Y las personas están tan necesitadas de una prueba tangible de dónde está su problema, y es tan complicado explicar la fisiopatología de ciertas enfermedades, que siempre es mucho más fácil pedir todos los estudios posibles, y muchas veces señalar algún patrón “anormal” como causa de la enfermedad.

Hace años tuve un paciente que se intentó suicidar con una soga. El paciente no podía dormir desde hace años, roncaba y se quedaba dormido durante el día al grado de ir manejando. Microsueños. Había desarrollado una depresión tan severa que estaba en caquexia. Desde luego a este paciente se le hicieron decenas de estudios y todo salía normal. Todo excepto una polisomnografía. Se había dicho que tenía una fuerte depresión pero como las depresiones no se ven en los estudios eso no lo tenía para nada tranquilo, al contrario, su desesperación llegó a tal grado -junto con el deterioro cognitivo propio de su apnea del sueño- que se intentó matar y casi lo consigue. Sólo después de varias entrevistas se logró vislumbrar la posibilidad de síndrome de apnea obstructiva. Cuando se hicieron los estudios neuropsicológicos se encontró una correlación directa entre las alteraciones cognitivas del PSAOS y el paciente y cuando se hizo la polisomnografia el diagnóstico quedó corroborado. Lo que el paciente necesitaba ante todo, más que tomografías y EEG, incluso más que antidepresivos, era un CPAP para promover la ventilación durante la noche.

Lo que quiero decir es que los estudios de gabinete son fundamentales para hacer un buen diagnóstico pero se deben usar de forma discriminada, bajo una sospecha clínica y no sólo porque “parece cerebral hágase un EEG o una IRM”. En psiquiatría con frecuencia me encuentro con pacientes confundidos por psicólogos, médicos generales e inclusive neurólogos, quienes han solicitado EEG para una depresión o una IRM para un Trastorno de pánico. Estos pacientes, lejos de tranquilizarse con los resultados de los estudios, incrementan su frustración al ver que son completamente normales o peor aún, se les engaña diciendo que son anormales cuando no lo son.

La labor que encaramos los médicos conscientes de este problema es difícil. Educar sobre las enfermedades, las formas de diagnóstico, abordaje y tratamiento, se ven oscuras ante el advenimiento de mercenarios de la salud y hospitales cada vez más equipados con todo tipo de gabinete. Médicos que ganan más haciendo un videoelectroencefalograma que dando consulta una semana completa. Es difícil no caer en esa tentación, especialmente cuando el mismo paciente demanda de forma persistente una evidencia “física” de su problema.

Con esperanza, cada día existen paginas profesionales de divulgación sobre las diversas enfermedades mentales y las formas diagnósticas. Desde páginas institucionales como la del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos sobre diversos trastorno mentales hasta páginas de organizaciones sin ánimo lucro como la de Asociación de Trastorno por Déficit de atención e hiperactividad. Pero también paginas de calidad adecuada en español como Asociaciones de autismo, o revistas mexicanas con contenido de salud mental como el del Instituto Nacional de Psiquiatría.

Informarse sobre las características, los abordajes diagnósticos y terapéuticos, es importante no solo para evitar gastos e información equivocada sino también para llegar al diagnóstico y tratamiento lo más pronto posible.

¿Cuando ir con un psiquiatra?

Permíteme iniciar con una pregunta. ¿Irías con un cirujano que jamás ha estado en un quirófano y que todo lo que sabe lo ha aprendido de cientos de libros y revistas? La pregunta viene al caso porque la medicina es una ciencia práctica, y mejora con la experiencia. Desde luego que es importante el conocimiento teórico, pero se trata de un marco conceptual únicamente. Cuando estas de cara con el paciente, muy poco podrán hacer los libros por el médico si antes no se ha visto a la enfermedad de frente a frente.

En la psiquiatría esto es aún más importante, dado que los trastornos mentales casi siempre se presentan de forma individualizada y raramente podrás encontrar un trastorno mental que sea de libro. ¿Cuántos pacientes no han ido con neurólogos antes de llegar con el psiquiatra? Ataques de pánico tratados como epilepsia, depresiones tratadas como demencia, trastornos de ansiedad tratados como esquizofrenia, Trastorno bipolares tratados como depresiones. Menciono a los neurólogos porque ellos algo han de leer sobre depresión y ansiedad y déficit de atención, al final de cuentas son afecciones “nerviosas”. La verdadera pregunta no es si saben sobre depresión o ansiedad o psicosis, la pregunta es si han visto la enfermedad con sus propios ojos, una y otra vez, durante al menos cuatro años, diariamente.

Lo que diferencia al psiquiatra de todos los demás médicos que tratan trastornos mentales es que el psiquiatra conoce de muy cerca el sufrimiento en estos problemas. Se ha levantado a las 3 de la mañana a ver un paciente maniaco, los ha escuchado gritar en las noches en sus alucinaciones. Ha visto la desesperación y tristeza del deprimido o la angustia del ansioso. Todos los días, por la mañana, tarde y noche. No sabe mucho sobre parálisis facial, o epilepsias motoras. Quizá inclusive no sepa diferenciar un síndrome de motoneurona inferior de un síndrome de motoneurona superior. Al igual que el neurólogo pasa 4 años viendo diariamente infartos cerebrales, derrames, paralisis, trastornos de la marcha; el psiquiatra pasa 4 años de formación viendo depresiones, ansiedades, psicosis, problemas de conducta, trastornos de personalidad. Y no solo viendo sino conviviendo con estos trastornos.

Lo mismo sucede con el psicólogo. Existe la idea generalizada de que el psicólogo sabe tratar las enfermedades mentales. Mentira. Falso. Un psicólogo estudia 3 años en un salón de clases sobre teorías psicológicas y pruebas. Y luego pasa, quizá, 6 meses escuchando problemas. Desconocen las características psicopatológicas de las enfermedades mentales, desconocen muchas de las enfermedades mentales. Para una idea, solo con decir que en España, el psicólogo debe cursar una residencia en psicología (PIR) en un área de psiquiatría para poder ser psicólogo clínico. En Estados Unidos, antes de poder ejercer como psicólogo clinico deben hacer maestrías o doctorados en las áreas de su interés (terapia cognitiva conductual, psicoanálisis, etc). Sólo entonces, y después de una verdadera preparación con pacientes, están en capacidad de enfrentarse con un trastorno mental.

Entonces permíteme regresar a la primera pregunta: ¿irías con a operarte con un médico que ha leído todo sobre Cirugía pero jamás ha entrado a un quirófano?

¿Cuándo ir con un psiquiatra? Cuando tú o alguien cercano comience a tener problemas biopsicosociales por alteraciones de la conducta, del pensamiento o del ánimo. Cuando se comienza a sentir cómo la vida se va derramando, ese es el mejor momento para ir con un psiquiatra. Un buen psiquiatra sabrá decirte si lo que se necesita es una terapia psicológica o si se podría lograr un beneficio en tu bienestar mental con algún otro tratamiento. 

En busca del bienestar biopsicosocial entre los especialistas en Salud Mental

Pensando en encarar las diferencias entre psiquiatras, psicoterapeutas, psicólogos, trabajadores sociales, tanatólogos, y otras modalidades de terapia en la Salud Mental primero hay que determinar los supuestos teóricos bajo los cuales se sustentan. La respuesta a las diferencias entre estos modos de tratamiento se encuentra, justamente, en los marcos teóricos bajo los que sustentan el desarrollo y aplicación de su conocimiento. De forma general todos ellos se dedican a la Salud Mental; buscan dependiendo sus técnicas, aliviar el sufrimiento de una persona por un problema o situación mental. Entonces, entender la salud en su definición amplia, es también entender que aunque haya diferencias en los modelos explicativos de las disciplinas que tratan la salud mental, al final el objetivo terapéutico e inclusive explicativo es el del bienestar del ser humano como ser biopsicosocial.

Un ejemplo que parece salirse del cuadro es el del trabajador social, sin embargo su labor en las comunidades, en la familia, en relación con el consumo de sustancias o con problemas sociales como la prostitución o la violencia de pandillas, en el apego terapéutico, en las mejoras en las relaciones inter e intrafamiliares es de suma importancia para lograr, no solo la funcionalidad, sino una mejor calidad de vida del paciente y las personas a su alrededor, inclusive, en muchas ocasiones, sus comunidades.  

Otro ejemplo, que muchas veces podría pensarse radicalmente opuesto al de las psicoterapias, es la del psiquiatra. El psiquiatra es, en principio, un médico con una especialidad en el tratamiento de los trastornos mentales; ciertamente se dedica a la Salud Mental pero su campo de enfoque es el de los trastornos mentales –es decir, aquellos problemas que se han salido de la normalidad, que crean una disfunción personal y social, y que de forma característica están descritos en libros de psiquiatría y manuales estadísticos e epidemiológicos. Por poner un ejemplo al respecto, sería sumamente raro que un psiquiatra trate una adicción al internet o que vaya a una barrio bajo a organizar actividades dentro de una pandilla. Por el contrario el psiquiatra frecuentemente ve depresiones de larga evolución, complejas y que han intentado ser tratadas por terapeutas o médicos de otras especialidades sin éxito o pacientes con complejos cuadros psicóticos que ninguna otra persona estaría dispuesta a tratar.  

La complejidad interdisciplinaria en el campo de la Salud Mental se debe, principalmente, a la complejidad del concepto. Al momento de enfrentar los modelos explicativos de los diferentes profesionales pareciera no ser suficiente con citar a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su concepto de salud, ni lo es tampoco sólo hablar de normalidad, bienestar o felicidad. La realidad, es que la percepción, a través de las disciplinas científicas está muy asociado con los marcos teóricos explicativos bajo los cuales se han formado y basados en la evidencia de los resultados que han obtenido y, como sucede en otras ramas del conocimiento, existe una reticencia a permanecer abiertos a posibilidades que no se apeguen a los supuestos teóricos que constituyen un modelo de acceso al conocimiento. Así, aunque todos los especialistas en salud mental aborden a ésta de una u otra forma, los modelos mediante el cual lo hacen son diferentes y muchas veces genera una natural desconfianza hacia otros modelos explicativos. Esto es un problema científico que no necesariamente hace incompatibles a las disciplinas que tratan la Salud Mental sino, al contrario, debe superarse –y se está haciendo– para descubrir que se complementan la mayoría de las veces y le dan ese carácter biopsicosocial que es indispensable en el abordaje de los problemas relacionados con la Salud Mental.

En este sentido es importante determinar los objetivos en sí del marco conceptual que se tiene de la Salud Mental de una determinada disciplina para de ahí tener la capacidad de observar de manera más abierta los diferentes marcos teóricos que existen al respecto. Este problema no exclusivo de la Salud sino que se ha observado en toda la historia de la Ciencia, desde las primeras observaciones hechas por Copérnico acerca del movimiento de la tierra enfrentando a la doctrina de la Iglesia, hasta actualmente las teorías físicas clásicas y cuánticas. Así, el psicoanalista quizá busque aceptar el síntoma de forma en que se modifiquen los mecanismos mediante los cuales enfrente al trastorno mental; el psicólogo cognitivo conductual buscará modificar las creencias equivocadas asociadas a determinado patrón de conducta; el trabajador social buscará integrar socialmente al individuo en su contexto fomentando su mejor interrelación; mientras que el psiquiatra buscará realizar una modificación en la bioquímica cerebral basado en la evidencia farmacológica que existe y los modelos biológicos explicativos de los trastornos mentales.

Si bien es cierto que, de forma general, todos buscan mejorar la Salud Mental, es aquí, en la definición de Salud Mental donde muchas veces surgen las diferencias: pareciera borrarse ese carácter biopsicosocial para únicamente prestarle atención a un modelo biológico o social o psicológico. Frecuentemente un psicólogo con una formación más conductual o social se opondrá al tratamiento farmacológico de un trastorno por déficit de atención e hiperactividad argumentando que se trata de un problema de crianza y que se deben modificar las conductas a través de formas constructivas de establecimiento de límites y modificaciones cognitivas. El psicoanalista argumentará que una depresión está vinculada a eventos de las pulsiones y mecanismos de defensa por lo que el tratamiento es abordar el desarrollo psicosexual para reinterpretar los síntomas que están asociados a un déficit en la elaboración de los duelos o de los vínculos materno-filiales. O quizá el trabajador social, el antropólogo o el sociólogo, asocie más la esquizofrenia a un problema de mensajes confusos y ambivalentes que precipitan situaciones sin salida en el enfermo mental. Mientras que el psiquiatra defenderá a capa y espada que el trastorno obsesivo compulsivo está estrechamente vinculado con alteraciones en la neurotransmisión serotoninérgica y el tratamiento debe ser con fármacos asociados a esta vía de comunicación neuronal.

Como podrán observar, en la procuración de la Salud, existe un marco teórico muy diferente entre los diversos enfoques y es complicado asegurar que tal o cual tipo de abordaje es mejor que otro, cuando se quiere fragmentar al hombre en una entidad con componentes psicológicos, biológicos y sociales independientes se pasa por alto que, en realidad se está hablando de lo mismo: salud. Desde el momento en que la ciencia se desarrolla en un sentido, tal pareciera que se cierran otras vías explicativas cuando quizá sean complementarias las unas con las otras. Esta conducta del especialista es producto de una indefinición concreta del marco teórico que trabaja: cuando una hipótesis se establece, la naturaleza científica obliga a contrastar a través de los diferentes recursos esa hipótesis. Esto lo han hecho no sólo los psiquiatras cartesianos sino también el psicoanálisis o las diferentes corrientes psicológicas. El primer paso, en este sentido, es justamente aceptar el carácter biopsicosocial de la Salud sin fragmentar a la mente del cuerpo, a lo social de lo psicológico de lo biológico.

Como decía Baruch Spinoza, cuerpo y mente son una misma experiencia la cual no puede desvincularse de alguna forma. Las modificaciones a nivel biológico se expresan a nivel conductual mientras que las modificaciones conductuales provocan modificaciones biológicas. Afortunadamente, conforme la neurobiología avanza, cada vez es más evidente este hecho. Efectivamente, el tratamiento cognitivo conductual produce cambios neurofisiológicos muy similares a los que produce el tratamiento farmacológico en los trastornos ansiosos o depresivos, aunque los mecanismos por lo cual lo logra son diferentes. En este sentido, también ha quedado demostrado que el beneficio de ambas terapias en trastornos de ansiedad o trastornos afectivos es mucho mayor que el uso de alguna de ellas sola. Se ha visto que los modelos dopaminérgicos que modulan la respuestas a los estímulos de recompensa y castigo están asociados a los patrones de crianza y que estos provocan modificaciones en la conducta de la misma manera que las alteraciones de los principales centros dopaminérgicos provocan también modificaciones conductuales. La teoría del doble vinculo de Bateson en la Esquizofrenia, no difiere, tampoco, mucho de la teoría lacaniana del impasse y la forclusión como mecanismos asociados al desarrollo de psicosis, y a su vez, estos mensajes ambiguos o ambivalentes, generan alteraciones a nivel de las zonas asociadas con los trastornos psicóticos y conductuales. La realidad, es que dentro de la complejidad del sistema nervioso, los modelos bioquímicos explicativos siguen siendo tan parciales como los modelos psicosociales; y la evidencia clínica sugiere que generalmente se trata de un componente heterogéneo de carácter biopsicosocial tal como establece el modelo de salud que establece la OMS. Así también, cada vez más evidencia sugiere el beneficio de la combinación de diferentes modelos que pudiesen, en primer instancia, parecer incompatibles. El uso de psicoterapia psicoanalítica, asociada al tratamiento farmacológico con inhibidores selectivos de serotonina ha mostrado mucho mejor beneficio en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo que el puro tratamiento farmacológico.

Al abordar la Salud Mental se debe siempre tener en consideración que se trata de un modelo que de ninguna manera es patológico sino biopsicosocial y que, por lo tanto, no compromete ninguna teoría explicativa sino que busca ampliar justamente los modelos de abordaje de la salud más allá de la mente. Cuando busca, así, la definición de salud mental, se encontrará que es justamente el bienestar físico, mental y social del individuo en su comunidad, y que compromete desde la prevención hasta la rehabilitación y que en este camino, como día el gran filosofo Feyerabend, todo sirve.

De tal manera que, ciertamente, existen diferencias entre los profesionales de la salud mental pero al final, en la procuración de la salud, debe prevalecer el modelo biopsicosocial que contempla la OMS para la definición de Salud. Si lográramos poner en perspectiva el principal objetivo de la procuración de salud y su definición, veríamos que son complementarias y no excluyentes, que los modelos psicológicos efectivamente explican las conductas patológicas y normales de la misma forma que los modelos sociales y biológicos. Al final, como dice la Organización Mundial de la Salud, la salud es ese estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, definición que, por cierto, no ha sido modificada desde 1948.