Medicamentos de Patente versus Medicamentos Genéricos

 

 

 

De lado derecho Valium 10 mg Caja con 20 tabletas que cuesta alrededor de 370 pesos mexicanos y de lado izquierdo Diazepam genérico con un precio en farmacia de 110 pesos aproximadamente. *Precio de distribución de 23.74 pesos.

 

 

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El negocio multimillonario de la industria farmacéutica ha existido por al menos 100 años, y es uno de los buques insignia del capitalismo. Con un mercado de cercano al billón de dólares (mil millones de millones de dólares) es una lucrativa industria fundamental para el desarrollo social que mueve muchos hilos transnacionales a diversos niveles.

Bajo la justificación de que los laboratorios invertían enormes cantidades de dinero en investigación, durante décadas se enriquecieron comercializando sus patentes de forma exclusiva, bloqueando cualquier intento de comercializar sus sales genéricas. Sin embargo el creciente acceso a los servicios de salud, y la necesidad de disminuir costos tanto de las aseguradoras como de los prestadores de servicios de salud públicos hizo que los gobiernos comenzaran una campaña de regularización de las patentes y la promoción de las empresas de medicamentos genéricos.

¿Por qué este cambio? Después de todo no existen farmacéuticas públicas, algo ridículo tomando en cuenta lo importante que es garantizar el acceso a medicamentos para estabilidad social de un país.

Quizá el punto de ruptura podría considerarse la crisis de SIDA que se disparó globalmente en los años 90’s, poniendo en evidencia que, frente al control legal de las grandes farmacéuticas, poco o nada podían hacer los gobiernos para garantizar el acceso a medicamentos. El golpe fue tan grande que inclusive los países ricos, donde la industria farmacéutica estaba establecida, decidieron hacer cambios para abrirle el camino a nuevos jugadores de la industria. Las patentes se redujeron a 7 años o menos y se permitió que farmacéuticas de medicamentos genéricos gozaran de mejores tarifas arancelarias o de plano se permitió que se establecieran en los diversos países. En México no fue muy diferente de lo sucedido en casi el resto del mundo.

Hoy en día, en México, el negocio de medicamentos genéricos ocupa el 90% del mercado mientras que el de Patentes solo el 10%; existen cerca de 250 laboratorios farmacéuticos y nombres como Roche, Lilly, AstraZeneca y Pfizer comienzan a caer en el olvido para abrirle paso a las marcas genéricas de Farmacias que maquilan sus propias sales farmacéuticas. Esto es fácil de explicar a primera vista: mientras que una caja con 28 cápsulas de fluoxetina génerica cuesta 45 pesos; el Prozac, la marca patente de Lilly, cuesta alrededor de 1200 pesos. Estamos hablando de una utilidad de casi 3000% por el mismo fármaco, en la misma presentación y dosis; mientras que un distribuidor farmacéutico te vende una caja de Clonazepam de 2 mg a 12 pesos, el Rivotril, de la prestigiosa Roche, cuesta arriba de 550 pesos en cualquier farmacia. Mas del 4000% de ganancia. Y estamos hablando del producto ya fabricado, empacado y embalado. Manufacturar el ansiolítico más popular del mundo, Alprazolam, cuesta 0.00475 pesos por tableta mientras que el costo de una caja con 30 tabletas del Alprazolam de la prestigiosa farmacéutica Pfizer cuesta en una farmacia con precios accesibles alrededor de 1250 pesos, es decir una ganancia de alrededor del 850 000%. No en vano, las cadenas comerciales de farmacias como Grupo Walmart, Farmacias del Ahorro, Benavides, San Pablo o Guadalajara van ganando la carrera en la distribución y venta de fármacos. No solamente han desplazado a las farmacéuticas tradicionales sino que también están desplazando a las distribuidoras como NADRO, Marzam o FANASA que hace unos 20 años controlaban de forma monopólica la distribución de fármacos en el país. Si como mencioné, fabricar una caja de tabletas de un medicamento como Alprazolam cuesta 0.1425 pesos, venderlas al público a 300 o 350 pesos no deja de ser un negocio sumamente redituable: 250 000% de ganancia, los genéricos son un negocio altamente lucrativo. Si camina como pato, tiene pico de pato y grazna como pato, no hay que buscarle mucho: es un pato. Los medicamentos génericos garantizan el acceso a un tratamiento médico optimo disminuyendo el costo. ¿O no?

Bueno, la realidad es un poco más compleja; y la idea de sacar este tema al aire es poner aspectos no tan obvios pero definitivamente igual o más fundamentales que el costo económico de un medicamento.
Quisiera enumerarlos por orden de obviedad:

1.- Las farmacéuticas de medicamentos genéricos no invierten en investigación y desarrollo de nuevos fármacos. Se limitan a cumplir los requisitos que pide la COFEPRIS y el Servicio de Aduanas, la Secretaria de Hacienda y Crédito Público y el Sistema de Administración Tributaria. Para darnos una idea del desarrollo tecnológico basta ver las estadísticas de patentes. En Estados Unidos en el otorgaron 48683 patentes relacionadas a tecnología médica, farmacéutica, biotecnología, polímeros y nanotecnología; en Alemania 11352 patentes y en México sólo 212. México carece de una industria farmacéutica real aunque, sin embargo, paradojicamente somos unos maquiladores competitivos de fármacos.

2.- Las farmacéuticas que realizan investigación y desarrollo de nuevos fármacos pierden incentivos para importar nuevos fármacos, especialmente aquellos que son proactivos de viejas drogas o fármacos muy especializados que saben que no tendrán un impacto económico que les redite el gasto que deben hacer en trámites gubernamentales y mercadología. En mi área, que es la psiquiatría, podría mencionar algunos que se leen en artículos y estudios científicos como el Milnacipran, Nefazodona, Levomilnacipran, Vilazodona, Zaleplon, Eszopiclona, Ramelteon, Asenapina, Lurasidona, Pimavanserina, Cariprazina e Iloperidona. Estos fármacos, profármacos o metabolitos activos no se comercializan en México porque aun tienen patente o no han sido el éxito comercial que se esperaba en los países donde se comercializaron primero y no resulta comercialmente viable su importación o no se han hecho los trámites ante la COFEPRIS para garantizar la seguridad de los fármacos -tipo de trámites que no hacen las farmacéuticas de genéricos: no es lo mismo demostrar la eficacia y seguridad de un fármaco que sólo demostrar la bioequivalencia-.

3.- Fármacos de nichos muy especializados, aun aquellos considerados esenciales en la lista de la Organización Mundial de la Salud, dejan de importarse porque dejan de ser rentables, o son sustituidos por nuevas fórmulas en la industria farmacéutica como el Anafranil de Novartis o Largactil de Aventis Pharma. A pesar de considerarse medicamentos esenciales, no existe ninguna otra farmacéutica que los importe o fabrique, lo que hace que su accesibilidad sea muy limitada. Diversos medicamentos fundamentales para el trabajo cotidiano en psiquiatría están en desabasto o abandonados en esta competencia destructiva por obtener una cuota del mercado: Dormicum, Serlect o Abilify, son algunos de los medicamentos que están en desabasto en el mercado mexicano o ya no se distribuyen por diversas decisiones, no aclaradas, de sus laboratorios (Roche, Lundbeck y Bristol). No pretendo conocer las causas precisas por las que medicamentos tan efectivos y eficientes como Anafranil, Largactil, Dormicum, Tranxene, Serlect o Abilify ya no se consiguen en México pero es un hecho conocido que desde hace unos años no se pueden conseguir. Tampoco tengo interés en sacar deducciones conspiracionales, ni es el objetivo de este ensayo, sino exponer los hechos tal y cual se están dando en la farmacología psiquiátrica.

Sin embargo, llego al cuarto punto de las razones por las cuales los medicamentos genéricos no son tan buena opción para un sistema de salud como podría parecer. Si has llegado hasta este punto es porque tienes interés en entender las diferencias entre medicamentos de Patente y genéricos y este punto es el que, por lo menos en psiquiatría, hace una diferencia terapéutica enorme.

4.- Los Excipientes y vehículos empleados son muy diferentes en calidad y precio entre un laboratorio de Patente y genérico. No todo el comprimido, tableta, gragea o cápsula es principio activo. La concentración de principio activo varía de fármaco a fármaco pudiendo ser desde menos del 5% hasta el 75% u 80%. Todo lo demás es excipiente. Y aunque la farmacopea define al excipiente como un material inerte e inocuo que no altera el efecto del principio activo la realidad es que en la actualidad los excipientes determinan en la práctica realidad en un 100% el comportamiento de un fármaco, especialmente en los farmacos solubles de uso psiquiátrico de nueva generación. Desde esta perspectiva me atrevo a afirmar que los excipientes no son sustancias puras e inertes sino que son profármacos y que sus características serán determinantes para el resultado terapéutico de determinado principio activo.

Los excipientes permiten administrar la dosis exacta de principio activo; la estabilidad del principio activo ante la luz, humedad, calor, etc.; la distribución o aglomeración de la tableta y su segregación y, su solubilidad dentro del organismo. Pero no sólo se trata de administrar la dosis exacta o garantizar la estabilidad. Una molécula puede ser altamente soluble y ser metabolizada tan rapidamente que ejerza efectos secundarios y terapéuticos diferentes a los deseados provocando picos y mesetas durante el día acrecenta los efectos indeseables; o puede tener una disolución tan lenta que obliga a que el aglutinante tenga características particulares tanto de interacción electroestática como en las características cristalinicas de polímeros coprocesados para garantizar la reología óptima de la mezcla. Porosidad, viscosidad, flujo, permeabilidad y densidad determinan la efectividad y seguridad del medicamento. Y todo ello es dado por el excipiente. A esto hay que agregar la lubricación, deslizamiento, color y sabor de la tableta, gragea, comprimido o cápsula.

Y es aquí donde se ponen interesantes las cosas porque, en el sentido estricto, la farmacopea dice que el excipiente no debe alterar la biodisponibilidad del principio activo, debe garantizar la dosis exacta y su estabilidad. La COFEPRIS únicamente debe asegurarse de que cierto fármaco manufacturado cumpla con las normas de calidad referentes a una visión desactualizada del excipiente como una sustancia inerte e inocua. Pero en la realidad el excipiente puede acelerar la biodisponibilidad, retardarla, prolongarla, aumentarla; acompaña al principio activo hasta que es metabolizado a un profármaco que tiene propiedades terapéuticas diferentes. El Seroquel XR que por su sistema de liberación es metabolizado a Norquetiapina con propiedades estabilizadoras del ánimo que no tiene la Quetiapina genérica. El Efexor cuyas microesferas garantizan que la solubilidad de la venlafaxina sea gradual y constante mediante propiedades de permeabilidad y densidad. El Concerta que garantiza que el metilfenidato se libere por multicapas a concentraciones osmóticas. O el Exelor que garantiza una liberación sostenida transdermica de Rivastigmina que de otra forma provocaría en el paciente náusea, vomito, alucinaciones y delirio. Es decir que la tecnología de los excipientes, tecnología patentada de nanotubulos, polimeros de construcciones supramoleculares, películas de polímeros y siliconas, son dispositivos nanobiológicos que, en la actualidad, se ligan con la célula, se adhieren al DNA o tienen selectividad por ciertos órganos o sistemas. Vectores virales, profarmacos enzimáticos, liberadores tóxicos selectivos. No hablamos de lactosa, sorbitol o dextrosa únicamente como era hace 50 años. Hablamos de sistemas nanotecnológicos complejos que han sido diseñados por compañias como BASF, Bayer, J.T.Baker, Merck o Roquette que posteriormente son mezclados con la sustancia activa creada por el laboratorio farmacéutico para lograr la mejor biodisponibilidad, el nivel óptimo de concentración sérica y su mantenimiento a lo largo del tiempo que dura el tratamiento. El excipiente, repito, determina en gran medida el éxito terapéutico de un fármaco.

Al asistir a la facultad de medicina se nos habla de farmacología y se nos dice todo sobre los principios activos: vida media, dosis letal, metabolización, inhibidores e inductores naturales y exógenos. Pero poco se nos dice sobre las formulaciones y las características de los excipientes. Es la experiencia clínica la que te permite percatarte que la paroxetina genérica provoca mucho mas náusea y cefalea que el Paxil CR, aun cuando el Paxil CR tiene 5 mg más de principio activo; lo mismo ser observa en otros antidepresivos como el Prozac o el Efexor. El Remeron soltab -mirtazapina-, un fármaco de dispersion oral, actúa mucho más rápido (2 a 3 días) y tiene un efecto inmediato en sedación en comparación con sus genéricos entéricos que tardan de 1 a 2 semanas en comenzar a actuar. Tengo la anécdota de un profesor de Psiquiatría que discutía una vez que al no ver efectividad en un paciente que le dio una marca genérica de mirtazapina le pidió que revisara sus heces llegando a encontrar las tabletas aun con su capa entérica. Verdad o mentira esa situación en particular, como médico clínico sí he observado la diferencia abismal entre el uso de Remeron soltab y las marcas genéricas como Zapex o Comenter en la tasa y rapidez de la remisión de los síntomas ansiosos y depresivos. Obviamente el costo de las marcas de patente de todos estos antidepresivos, duplican, triplican o cuatriplican el precio de sus genéricos en las farmacias.

Conclusión:

Esto no quiere decir que todos los fármacos de patente utilizan excipientes novedosos que intervienen en el efecto terapéutico y que por ello deben costar 5 o 10 veces más. Y no siempre es así. La última vez que fui a España en el 2011, como estudiante de intercambio de Psiquiatría, me sorprendió ver que el precio del Valium, que en México cuesta alrededor de 400 pesos, allá costaba 68 pesos mexicanos. El Leponex, la marca de patente de la Clozapina, que cuesta aquí más de 1500 pesos allá costaba 153 pesos. Se tratan de fármacos que llevan en el mercado varias décadas y que no tienen un sistema sofisticado de excipiente. ¡Y, sin embargo, medicamentos más novedosos como el Abilify o Seroquel XR costaban un poco más en España que en México!
Me quedó claro que el problema no era el laboratorio sino las normas de importación y distribución que impone el propio gobierno lo que hace que muchos de estos fármacos se encarezcan hasta lo ridículo. Por otro lado, los genéricos tienen un problema que no pueden sortear, no pueden simplemente imitar al de patente. El contenido de excipiente no puede ser completamente igual al de patente. Pero esto no parece preocupar a los laboratorios de genéricos, por el contrario, evitan utilizar lubricantes o deslizantes en sus pastillas con tal de ahorrar costos. Fármacos que tomas y se te atoran en la garganta provocando un sabor tan desagradable que muchas veces terminas vomitando.
Por regla, entre más barato resulta en medicamento, mas probable que sea sólo un poco de almidón de maíz y el principio activo contenido en la tableta, muchas veces sin siquiera aglomerantes que aseguren la distribución homogénea del fármaco. Indicas media tableta por la noche y te puede tocar una mitad donde se encuentre prácticamente el 100% del principio activo.

Y en México, donde las instituciones que vigilan las normas son altamente corruptas, no metería mi mano al fuego para asegurar que la COFEPRIS no autorizó un lote de un medicamento sin haber verificado que cumple con las normas mínimas indispensables.
Verán, la COFEPRIS, cuyo deber es vigilar y estudiar los medicamentos que se comercializan en México ha estado envuelto en corruptelas tan ominosas como la administración de agentes antineoplásicos que resultaron ser simplemente placebos o autorización para embarques industriales de pseudoefedrina para la elaboración de metanfetamina ilegal.
Entonces, como médico, es sumamente difícil decirle a un paciente que debe gastar cinco veces más en un fármaco para estar seguros de que el medicamento nos va a dar el resultado esperado pero por mi tranquilidad y su seguridad, muchas de las veces lo debo hacer tratando de explicarle las razones por las cuales tomamos esa precaución.

Las soluciones son simples pero, nuevamente, hablando de un mercado de trillones de dólares, ejecutar sin resistencias son casi imposibles. Las enumero:

1.- Subvencionar los fármacos de patente y facilitar su importación.

2.- Endurecer la metodología de los estudios de biodisponibilidad y seguridad de los fármacos mediante estudio aleatorios y multicéntricos diseñados con los estándares bioestadísticos más rigurosos. Todos los estudios comparativos de cualquier medicamento publicado en una revista científica, a pesar de que no pone la marcas sino los principios activos, adquiere sus muestras médicas de las farmacéuticas de patente. Cuando se compara la Trazodona con la Vortioxetina, no se utiliza trazodona genérica sino el Sideril de Brystol Myers y la Vortioxetina de Lundbeck.

3.- Asegurar que el libre mercado no sea un pretexto para inflar precios y vigilar estrechamente a los cárteles de fármacos que se ponen de acuerdo para determinar los precios.

4.- Promover la investigación farmacéutica estatal o paraestatal. Al igual que el sector energético o agropecuario, el sector farmacéutico es, o debería de ser, de seguridad nacional.

5.- Permitir las marcas genéricas sólo cuando la formulación suponga una ventaja que no da el de patente. Ya sea porque fue reformulado con excipiente que mejora la biodisponibilidad o permite otras vías de administración de las que permite el de Patente.

6.- Educar a los médicos en nanobiotecnología y farmacología de polímeros de la misma manera que se enseña sobre las farmacodinámica y cinética de los principios activos.

7.- Informar a los pacientes que existen fármacos cuyo efecto óptimo depende en cierto grado del excipiente y forma de aplicación. Informar cómo impactan las interacciones medicamentosas, los alimentos e inclusive la flora intestinal y el estado homeostático del paciente.

La Metodología de la Ciencia y la Psicopatología Fenomenológica en el centro de la práctica psiquiátrica: la estandarización epidemiológica de los Trastornos de Personalidad

INTRODUCCIÓN

Dentro de la patología mental no existe un tema tan complicado de abordar en la clínica cotidiana como el de los Trastornos de la Personalidad (TDP). Si bien no hay duda -en el ámbito de la fenomenología psiquiátrica- que existen desviaciones de carácter clínicamente categóricos que son observables de manera mas o menos consistente a lo largo del tiempo y que tienen características mórbidas relativamente particulares y estables; también es cierto que en la mayoría de los casos, en la práctica clínica, nos vemos frente a un espectro fluctuante de expresiones caracteriales inadaptadas que conviven con síntomas propios de trastornos afectivos, del pensamiento o de la conducta.

No es raro, pues, que exista una tendencia por parte de los estudios epidemiológicos a irse a los extremos gaussianos de la estadística¹, y que la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de TDP sea muy baja tanto en la entrevistas semi-estructuradas como estructuradas cuando se busca detectar un TDP sin el tiempo suficiente de observación longitudinal.²

Si uno observa el comportamiento de los TDP en una campana de Gauss, en el extremo mas sintomático -limítrofe o fronterizo-³ se encontrarán casos como Trastornos Esquizoides o Esquizotípicos tratados como Esquizofrenia o Trastorno Delirante; o en el extremo menos sintomático, Trastornos Histriónicos, diagnosticados como Trastornos Somatomorfos⁴. Aun con la pericia clínica más sobresaliente, lo más frecuente es un sobre-diagnóstico de Trastornos Mentales no relacionados con los TDP que en realidad son TDP; o un infra-diagnóstico de TDP en alguna sospecha de Trastorno Mental y del Comportamiento. En el peor de los casos se tiende a categorizar de manera recurrente una comorbilidad entre Trastornos Mentales y del Comportamiento y TDP (Eje I y Eje II del DSM) aun cuando los síntomas, estadísticamente, son vagos y extrapolables, esto especialmente en Trastornos del Cluster A y B. En el mejor de los casos, un psiquiatra competente, evitará etiquetar con premura un TDP.⁵

Es una realidad experimentada por pacientes y médicos que, si hay una resistencia de la mayoría de los psiquiatras a diagnosticar TDP a diestra y siniestra, no es porque exista un temor a errar en el diagnóstico sino porque poco o nada ayuda en el manejo clínico del paciente con enfermedad mental⁶. La mitad de las veces sólo sirve para justificar la respuesta parcial al tratamiento o el fracaso terapéutico⁷ y la otra mitad para evadir una vinculación excesiva de transferencia y contra-transferencia⁸.

Es más, queda por determinar cuál fue el verdadero impacto de la introducción de los TDP como una categoría diagnóstica en el DSM en los objetivos de procurar un atención mental integral, qué beneficios trajo este cambio a la práctica clínica.⁹ El notable incremento en el diagnóstico de TDP a partir del uso de herramientas bioestadísticas que se documentan en las periódicas publicaciones científicas no correlaciona, ni con los diagnósticos, ni con el manejo clínico cotidiano de la práctica psiquiátrica. A pesar de los esfuerzos de los grupos de consenso sobre TDP para generar herramientas diagnósticas útiles estandarizadas, su uso práctico carece de suficiente interés clínico y la realidad epidémica deja más dudas que respuestas sobre su utilidad en la Psiquiatría clínica. Los pocos estudios que arrojan luces sobre el comportamiento epidemiológico de los TDP crean confusión en las mismas definiciones de los conceptos fenomenológicos de la personalidad, y el resto son sólo papeles para engordar el currículum de investigadores ociosos.¹⁰

Por ejemplo, una cohorte sobre el comportamiento del Trastorno Límite de Personalidad (TLP), encontró que pasan aproximadamente siete años desde que el paciente buscó la ayuda profesional y obtuvo un diagnostico consensuado; todo ese tiempo oscilando en todo el espectro de las enfermedades mentales, desde ansiedad o depresión hasta trastorno bipolar o esquizofrenia. Peor aun, en el seguimiento de 10 años a estas personas, el 88% ya no cumplía los criterios diagnósticos de dicho trastorno.¹¹ Por otro lado, un estudio conducido por Tracie Shea et al, en un grupo amplio de personas en las que se hizo primero un tamizaje utilizando el PDQ-R y posteriormente con la entrevista estructurada SCID-I y DIPD-IV¹² se encontró que, al año de seguimiento, el 44% de los individuos con diagnóstico de Trastorno Evitativo de la Personalidad ya no cumplían los criterios diagnósticos necesarios; el 66% de los individuos con diagnóstico de Trastorno Esquizotípico; el 59% de los diagnosticados con Trastorno Límite o Borderline; y, el 58% de los diagnosticados en un inicio como Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad. De hecho, la Dra. Shea va más allá al poner como grupo control a pacientes tamizados y posteriormente entrevistados que cumplían el diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor (TDM). A pesar de que observa que sólo el 4% de los pacientes con diagnóstico de TDM sigue cumpliendo los criterios al año de seguimiento, no deja de asombrar que, en promedio, el 54% de los sujetos con un Trastorno de Personalidad ya no cumplía los criterios diagnósticos del DSM-IV.¹³ Si bien son estudios realizados con cuestionarios y entrevistas estructuradas que, como dije al inicio, tienen poca utilidad en la práctica clínica, no deja de llamar la atención que más de la mitad de un padecimiento que es descrito, por la psicopatología fenomenológica, como crónico, persistente y relativamente estable presente una variación tan significativa en un año (p< 0.0001). Quizá, como sugiere Jeremy Coid,¹⁴ los resultados de un Estudio epidemiológico pueden ser trascendentales para la Salud Pública mientras que para un médico clínico no tengan mayor importancia en su práctica cotidiana: “psychiatrists are prisoners of the diagnostic glossaries of their time. But despite short comings in case definition, it has been argued that current categories are good enough and should be tested in epidemiologically representative samples”.¹⁵

Este punto del Dr Coid no es menor: el constructo diagnóstico que fluctúa a lo largo de las décadas o siglos, desde Platón e Hipócrates, pasando por Schneider, Jasper o Allport, hasta Hagop Akiskal o Otto Kernberg es real y sin embargo es difícil de definir. Desde el punto de vista teórico muta repetidamente (persona, temperamento, personalidad, carácter, espectro, estructura, etc) y desde el punto de vista práctico parece ser meramente semiótico. Como psiquiatra podría uno concluir, o que un amplio porcentaje de ambas muestras no tenían realmente el Trastorno de Personalidad diagnosticado; o, que realmente la personalidad y sus trastornos no son tan estables a lo largo del tiempo y se tratan de signos de inadaptación temporales de una persona. Es decir, el constructo de la personalidad y su psicopatología es una estructura laxa y sus manifestaciones deberían de ser abordados como signos de inadaptación transitoria de una persona.

Por simple que parezca, se trata de una posición epistemológica: el acceso descriptivo de los fenómenos psicopatológicos que se describen en una campana de extremos, y que tiene como fin la definición epidemiológica de una tendencia compartida de manifestaciones anormales en determinada población para predecir comportamientos e implementar lineamientos generales dirigidos a lograr determinado impacto. Es la actitud del método científico que muestra, a través de estas cohortes, la profunda escisión que existe entre el naturalismo psicologista de lo material que busca “patologizar” la experiencia fenoménica del individuo con una enfermedad mental y el trabajo psiquiátrico fenomenológico que no sólo intenta describir sino también generar “...una apertura total a la realidad, una actitud reflexiva que percibe la realidad como entregada a la conciencia y una eliminación progresiva de todos los presupuestos, prejuicios y elementos accidentales como un instrumento para lograr una visión de la esencia de lo que se experimenta.¹⁶”

1Personality disorders: Epidemiology and public health issues. International Review of Psychiatry, June 2011; 23: 223–233.

2Un caso interesante es el de un equipo comunitario de salud mental en Londres que no tenía documentada prevalencia de Trastornos de Personalidad en su área, y después de aplicar el inventario SAP (Standardized Assessment of Personality, una de las escalas con mayor validez diagnóstica en la práctica bioestadística) mostró una prevalencia del 52%. De hecho, cuando se usa el SAP, la prevalencia de trastornos de personalidad entre pacientes con trastornos mentales se puede ir hasta más del 70%. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2002) 37: 225 – 229.

3Conviene aclarar que limítrofe -en ocasiones fronterizo- en el presente texto hace referencia al nivel en que se encuentran las estructuras caracteriales intrapsíquicas que se han organizado en la persona. De acuerdo con O. Kernberg: neurótica, limítrofe y psicótica. Trastornos graves de la personalidad: Estrategias psicoterapéuticas. México. Manual Moderno. 1987.

4Histrionic Personality Disorder in Women with Somatization Disorder. Psychosomatics. Volume 30, Issue 4, November 1989, Pages 433-437

5Véase el trabajo de la psicóloga Lee Ana Clark sobre los “Problemas perennes y una reconceptualización emergente” de los Trastornos de Personalidad. Annu. Rev. Psychol. 2007. 58:227–57.

6Epidemiology, public health and the problem of personality disorder. The British Journal of Psychiatry. 2003, 182:s3-s10.

7El Dr. Peter Tyrer, un crítico feroz del infra-diagnóstico de los Trastornos de personalidad, tiene diversos estudios y críticas sobre este comportamiento “perjudicial” para el beneficio de los pacientes con trastorno mental. The British Journal of Psychiatry. 2020. 216, 65–66.

8Difficult patients: How to improve rapport. Current Psychiatry. 2017 August;16(8):49.

9En un estudio que comparaba los cambios en los criterios diagnósticos del DSM-II con el DSM-III (en el cual se incluyeron por primera vez los Trastornos de Personalidad), el porcentaje de diagnóstico pasó del 19% a casi el 50%. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:672-675.

10Epidemiology, public health and the problem of personality disorder. The British Journal of Psychiatry. 2003, 182:s3-s10.

11Prediction of the 10-Year Course of Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry 2006; 163:827–832.

12PDQ-R: Cuestionario de Trastorno de Personalidad auto aplicado revisado; SCID-I: Entrevista Estructurada para diagnóstico del Eje I del DSM-IV; DIPD-IV: Entrevista Diagnóstica para Trastornos de Personalidad del DSM-IV.

13Short-Term Diagnostic Stability of Schizotypal, Borderline, Avoidant, and Obsessive-Compulsive Personality Disorders. Am J Psychiatry 2002, 159(12), 2036–2041.

14Psiquiatra de la Unidad de Investigación Psiquiátrica Forense del Hospital Barts de Londrés, Inglaterra, especialista en trastornos de personalidad con más de 140 artículos indexados.

15Epidemiology, public health and the problem of personality disorder. The British Journal of Psychiatry. 2003, 182:s3-s10.

16Dörr, Otto. (2002). El papel de la fenomenología en la terapéutica psiquiátrica con especial referencia a la esquizofrenia. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 40(4), 297-306.

La depresión: la muerte en vida

Si te identificas con algo de este vídeo, te recomiendo que busques un psiquiatra para que te apoye. La depresión es como una muerte en vida.

Y tiene tratamiento. Acude con tu médico.

Síntomas más comunes:

CIE-10

a) La disminución de la atención y concentración.
b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en las episodios leves).
d) Una perspectiva sombría del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueño.
g) La pérdida del apetito.

DSM V

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada día
5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.



Bibliografía:

https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/depression-listing.shtml

https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/las-enfermedades-cronicas-y-la-salud-mental-como-reconocer-y-tratar-la-depresion/index.shtml

El uso indiscriminado e innecesario de estudios de gabinete

Hace unos días una madre me habló preocupada por teléfono comentándome que la psicóloga le dijo que para hacer un diagnóstico preciso primero se le debía hacer una resonancia magnética y un electroencefalograma. La paciente en cuestión tenía antecedentes de depresiones psicóticas con tendencias homicidas alternado por episodios hipomaniacos/maniacos en los cuales había un incremento importante de la actividad y un intenso consumo metanfetaminas, cocaína y marihuana.

No es la primera vez que un familiar de un paciente, o un paciente en sí, me preguntan qué tan conveniente sería hacerse un estudio de la cabeza. Lamentablemente es mucho más fácil simplemente solicitar estudios de gabinete a diestra y siniestra que hacer comprender a una persona la fisiopatología de los trastornos mentales que en su mayoría no guardan correlación con ningún estudio disponible. Tratar de explicar la inutilidad de un EEG en un trastorno bipolar a un psicólogo es por demás imposible.

Tampoco es el interés de este post explicar los motivos por los cuales no es útil un EEG o una Resonancia Magnética en la mayoría de los casos, porque cada paciente es valorado de manera individual y tendrá signos y síntomas que podrían o no sugerir hacer estudios elaborados para descartar patologías estructurales.

La reflexión es el uso indiscriminado de estudios de gabinete como forma de practicar una medicina más “científica”. Esta tendencia no solo es propia de la psiquiatría sino de todas las áreas de la medicina. Es demasiado frecuente ver pacientes con toda una batería de estudios de todo tipo, desde análisis de sangre, pasando por estudios de imagen hasta pruebas psicológicas. Y las personas están tan necesitadas de una prueba tangible de dónde está su problema, y es tan complicado explicar la fisiopatología de ciertas enfermedades, que siempre es mucho más fácil pedir todos los estudios posibles, y muchas veces señalar algún patrón “anormal” como causa de la enfermedad.

Hace años tuve un paciente que se intentó suicidar con una soga. El paciente no podía dormir desde hace años, roncaba y se quedaba dormido durante el día al grado de ir manejando. Microsueños. Había desarrollado una depresión tan severa que estaba en caquexia. Desde luego a este paciente se le hicieron decenas de estudios y todo salía normal. Todo excepto una polisomnografía. Se había dicho que tenía una fuerte depresión pero como las depresiones no se ven en los estudios eso no lo tenía para nada tranquilo, al contrario, su desesperación llegó a tal grado -junto con el deterioro cognitivo propio de su apnea del sueño- que se intentó matar y casi lo consigue. Sólo después de varias entrevistas se logró vislumbrar la posibilidad de síndrome de apnea obstructiva. Cuando se hicieron los estudios neuropsicológicos se encontró una correlación directa entre las alteraciones cognitivas del PSAOS y el paciente y cuando se hizo la polisomnografia el diagnóstico quedó corroborado. Lo que el paciente necesitaba ante todo, más que tomografías y EEG, incluso más que antidepresivos, era un CPAP para promover la ventilación durante la noche.

Lo que quiero decir es que los estudios de gabinete son fundamentales para hacer un buen diagnóstico pero se deben usar de forma discriminada, bajo una sospecha clínica y no sólo porque “parece cerebral hágase un EEG o una IRM”. En psiquiatría con frecuencia me encuentro con pacientes confundidos por psicólogos, médicos generales e inclusive neurólogos, quienes han solicitado EEG para una depresión o una IRM para un Trastorno de pánico. Estos pacientes, lejos de tranquilizarse con los resultados de los estudios, incrementan su frustración al ver que son completamente normales o peor aún, se les engaña diciendo que son anormales cuando no lo son.

La labor que encaramos los médicos conscientes de este problema es difícil. Educar sobre las enfermedades, las formas de diagnóstico, abordaje y tratamiento, se ven oscuras ante el advenimiento de mercenarios de la salud y hospitales cada vez más equipados con todo tipo de gabinete. Médicos que ganan más haciendo un videoelectroencefalograma que dando consulta una semana completa. Es difícil no caer en esa tentación, especialmente cuando el mismo paciente demanda de forma persistente una evidencia “física” de su problema.

Con esperanza, cada día existen paginas profesionales de divulgación sobre las diversas enfermedades mentales y las formas diagnósticas. Desde páginas institucionales como la del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos sobre diversos trastorno mentales hasta páginas de organizaciones sin ánimo lucro como la de Asociación de Trastorno por Déficit de atención e hiperactividad. Pero también paginas de calidad adecuada en español como Asociaciones de autismo, o revistas mexicanas con contenido de salud mental como el del Instituto Nacional de Psiquiatría.

Informarse sobre las características, los abordajes diagnósticos y terapéuticos, es importante no solo para evitar gastos e información equivocada sino también para llegar al diagnóstico y tratamiento lo más pronto posible.

La era de la información en la salud en general

Me permito copiar y pegar este comentario sobre las recomendaciones "médicas" y "no medicas" que han surgido en estos años de hiperinformación. Está en inglés pero vale la pena porque dice mucho sobre el problema de las falacias cientificas y su impacto en la vida cotidiana.

joski65Jun 3rd 2014, 12:25

Run. Don't run. Walk. It's better. Don't walk in the mornings, there's too much smog in the air. Walking in the evenings isn't good for digestion and there must be at least a 3 hour gap between walking and bedtime. Play. But don't play impact sports. Those would cause permanent damage to your knees and joints. Swim. But remember the water in most pools are not clean and will lead to skin damage.
In any case, exercise does not really matter. Your diet does. Breakfast, like a King, lunch like a prince and dinner like a pauper. That's bullshit. Eat 5 times a day in small equal quantities. No. Focus on proteins. Eat white meat, avoid red meat. Eat only fish. Eat only chicken. Eat only eggs. make that only the egg white. That's a recipe for high cholesterol! Eat only fruits, veggies. Eat only leafy veggies. don't eat leafy veggies because they have worm eggs in them. Avoid other veggies they have high carbs and lead to gas attacks. Eat that ugly looking Brazilian jungle vegetable, it cures cancer. No avoid it! it leads to impotence. Stick to fruits but avoid the skin. No eat only the skin, they're rich in proteins. But don't eat the fruits which have red seeds they are poisonous and green fruits should be avoided if they were purple flowers.
Drink milk. But not buffalo milk, drink cows milk. But make it skimmed. No skimmed is processed, drink goat milk no camel milk. Don't drink milk!the body cannot digest milk after the age of three. Drink mother's milk? only till three.
Drink? Water. But not from the tap. Mineral water. Which is tap water only dirtier. No only water from the Alps. Drinking is good. Small quantity of alcohol helps keep the arteries from clogging. But drink only wine. Red wine. but only with white meat. But now since no white meat there can't be no wine. Drink only coffee and tea. No they cause damage over the long run. Drink green tea. No it causes prostrate problems.
Don't smoke! it causes cancer. Smoke cigars less tar. Beedis are better. But cause ulcer. Smoking up is best. Pot is bad. It is medicine. Yogis smoke up. Yogi's go nowhere. Breathing the air in any city is equivalent to smoking 20 cigarettes.

Welcome to the age of information. You are now better informed about every aspect of your health and can take informed decisions about leading a healthier, happier and emotionally stable life.

¿Cuando ir con un psiquiatra?

Permíteme iniciar con una pregunta. ¿Irías con un cirujano que jamás ha estado en un quirófano y que todo lo que sabe lo ha aprendido de cientos de libros y revistas? La pregunta viene al caso porque la medicina es una ciencia práctica, y mejora con la experiencia. Desde luego que es importante el conocimiento teórico, pero se trata de un marco conceptual únicamente. Cuando estas de cara con el paciente, muy poco podrán hacer los libros por el médico si antes no se ha visto a la enfermedad de frente a frente.

En la psiquiatría esto es aún más importante, dado que los trastornos mentales casi siempre se presentan de forma individualizada y raramente podrás encontrar un trastorno mental que sea de libro. ¿Cuántos pacientes no han ido con neurólogos antes de llegar con el psiquiatra? Ataques de pánico tratados como epilepsia, depresiones tratadas como demencia, trastornos de ansiedad tratados como esquizofrenia, Trastorno bipolares tratados como depresiones. Menciono a los neurólogos porque ellos algo han de leer sobre depresión y ansiedad y déficit de atención, al final de cuentas son afecciones “nerviosas”. La verdadera pregunta no es si saben sobre depresión o ansiedad o psicosis, la pregunta es si han visto la enfermedad con sus propios ojos, una y otra vez, durante al menos cuatro años, diariamente.

Lo que diferencia al psiquiatra de todos los demás médicos que tratan trastornos mentales es que el psiquiatra conoce de muy cerca el sufrimiento en estos problemas. Se ha levantado a las 3 de la mañana a ver un paciente maniaco, los ha escuchado gritar en las noches en sus alucinaciones. Ha visto la desesperación y tristeza del deprimido o la angustia del ansioso. Todos los días, por la mañana, tarde y noche. No sabe mucho sobre parálisis facial, o epilepsias motoras. Quizá inclusive no sepa diferenciar un síndrome de motoneurona inferior de un síndrome de motoneurona superior. Al igual que el neurólogo pasa 4 años viendo diariamente infartos cerebrales, derrames, paralisis, trastornos de la marcha; el psiquiatra pasa 4 años de formación viendo depresiones, ansiedades, psicosis, problemas de conducta, trastornos de personalidad. Y no solo viendo sino conviviendo con estos trastornos.

Lo mismo sucede con el psicólogo. Existe la idea generalizada de que el psicólogo sabe tratar las enfermedades mentales. Mentira. Falso. Un psicólogo estudia 3 años en un salón de clases sobre teorías psicológicas y pruebas. Y luego pasa, quizá, 6 meses escuchando problemas. Desconocen las características psicopatológicas de las enfermedades mentales, desconocen muchas de las enfermedades mentales. Para una idea, solo con decir que en España, el psicólogo debe cursar una residencia en psicología (PIR) en un área de psiquiatría para poder ser psicólogo clínico. En Estados Unidos, antes de poder ejercer como psicólogo clinico deben hacer maestrías o doctorados en las áreas de su interés (terapia cognitiva conductual, psicoanálisis, etc). Sólo entonces, y después de una verdadera preparación con pacientes, están en capacidad de enfrentarse con un trastorno mental.

Entonces permíteme regresar a la primera pregunta: ¿irías con a operarte con un médico que ha leído todo sobre Cirugía pero jamás ha entrado a un quirófano?

¿Cuándo ir con un psiquiatra? Cuando tú o alguien cercano comience a tener problemas biopsicosociales por alteraciones de la conducta, del pensamiento o del ánimo. Cuando se comienza a sentir cómo la vida se va derramando, ese es el mejor momento para ir con un psiquiatra. Un buen psiquiatra sabrá decirte si lo que se necesita es una terapia psicológica o si se podría lograr un beneficio en tu bienestar mental con algún otro tratamiento. 

Trastorno Obsesivo Compulsivo